2016年11月上海医院感染现患率调查个案登记表

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1、附件2: 2016年11月上海市院内感染质控中心医院感染现患率调查一个案表2016年11月上海市医院感染现患率调查 个案登记表医院名称编号 病例汇总编号病区；床号；住院号；姓名；性别：0女，1男；年龄岁；（婴幼儿要换算为岁）当前疾病诊断 入住科室编号101呼吸,102消化,103心血管,104内分泌,105肾病106传染病,107血液,108神经内,109中医,110普内,111老年,112肿瘤内,113其他内科 201普外科,202胸外科（含心血管）,203神经外科,204骨科,205泌尿外科,206烧伤科,207整形科,208肿瘤外科,209其它外科； 301妇科,302产科（成人组）,3

2、03产科（新生儿组）；401儿科（新生儿组）,402儿科（非新生儿组）；501耳鼻喉科,502 口腔科,503眼科；701其它科室（选此项，请注明具体名称： 601CCU,602L、胸 ICU,603 内科 ICU,604 综合 ICU,605神经外科 ICU,606 儿科 ICU,607 外科 ICU,608 烧伤 ICU,609 呼吸 ICU,610 创伤 ICU 入院日期20年月日；已经住院天数 天【感染情况（包括医院感染与社区感染）】正在患的 感染”属于：1医院感染，2社区感染，3医院感染+社区感染，4没有感染或感染已经痊愈第 1 种医院感染：部位编号 ，标本编号 ，病原体编号 ， ，

3、 ；第 2 种医院感染：部位编号 ，标本编号 ，病原体编号 ， ， ；第 3 种医院感染：部位编号 ，标本编号 ，病原体编号 ， ， ；感染部位编号：11上呼吸道（除外感冒）,12下呼吸道（与导管无关），13呼吸机相关肺炎；21泌尿道（与导管无关），22导尿管相关尿 路感染;31感染性腹泻，32抗生素相关腹泻，33腹腔内组织,34腹水感染；41表浅切口 ,42深部切口 ,43器官腔隙；51血流感染（与导管无 关），52导管相关血流感染；61脑膜炎，62颅内脓肿，63椎管内感染，64中枢神经系统；71烧伤部位,72皮肤软组织；81其他部位 感染； 标本名称编号：0未采集微生物标本；11咽拭,12

4、咳痰,13吸痰；21导尿管尿，22中段尿；31粪；41伤口拭子/脓液,42脏器腔隙脓液，43 皮肤烧伤标本；61血管导管,62血；71胆汁；81胸水,82腹水,83脑脊液,84其他浆膜腔积液；1血清学标本,2组织病理标本；91其他 病原体编号：0微生物检验阴性；101甲氧西林耐药金葡菌MRSA,102 MSSA,10甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRCoNS104 MSCoNS； 111草绿色链球菌,112肺炎链球菌,113溶血性链球菌,114其他链球菌；121粪肠球菌,122屎肠球菌,123其他肠球菌；141其他革兰阳性球 菌; 201大肠埃希菌；211肺炎克雷伯菌,212其他克雷伯菌；22

5、1阴沟肠杆菌，222其他肠杆菌属；231变形杆菌；241沙雷菌属,251枸 橼酸菌,261伤寒杆菌,271志贺菌；301铜绿假单胞菌,302其他假单胞菌；311鲍曼不动杆菌,312其他不动杆菌；321嗜麦芽窄食单胞 菌;322洋葱伯克霍尔德菌；331黄杆菌;341产碱杆菌；351嗜肺军团菌，352其他军团菌；401流感嗜血杆菌，402副流感杆菌；411邻单 胞菌；421气单胞菌；431弧菌；499其他革兰阴性杆菌；501革兰阳性杆菌；611脑膜炎奈瑟菌,612淋病奈瑟菌,613卡他莫拉菌;701艰 难梭菌；702其他厌氧菌；801白念珠菌,802光滑念珠菌,803热带念珠菌,804滑念珠菌,8

6、05克柔念珠菌,809其他念珠菌;811隐球 菌；821烟曲菌，831毛霉;841其他真菌；901结核杆菌,902其他分枝杆菌；903放线菌;904奴卡菌;911衣原体;912支原体【危险因素一手术】是否手术 1手术科室病人且已接受手术，2手术科室病人但尚未进行手术，3非手术科室病人手术部位1颅内，2胸部,3上腹部,4下腹部,5子宫及附件、泌尿生殖道,6脊柱与四肢,7 口腔与五官科,8颈部，9其他【抗菌药物使用（仅指调查前24小时内抗菌药物使用情况）】抗菌药物使用目的：1治疗，2预防，3治疗+预防，4未使用治疗用药前微生物检验：1开始用药前送检，2开始用药后送检，0未送检联合使用情况：1单用，

7、2二联，3三联，4四联及以上，0未使用（本项中 抗病毒、抗结核、局部用药 ”不统计）治疗”用抗菌药物种类编号,，；预防”用抗菌药物种类编号,，；抗菌药物编号：101青霉素,102苯唑西林,103氯唑西林,104阿莫西林,105氨苄西林,106哌拉西林,107美洛西林,108阿洛西林；111阿 莫西林/克拉维酸,112阿莫西林/舒巴坦,113替卡西林/克拉维酸,114哌拉西林/他唑巴坦；211头抱氨苄,212头抱羟氨苄,213头抱唑 啉,214头抱拉定；221头抱克洛,222头抱丙烯,223头抱咲辛、224头抱替安;231头抱噻肟,232头抱曲松,233头抱哌酮,234头抱他 啶;241头抱吡肟

8、；251头抱哌酮/舒巴坦；271头抱美唑，272头抱西丁，273头抱替坦;301亚胺培南/西司他丁 ,302美罗培南,303帕尼培 南/倍他米隆,304厄他培南；311替加环素；401庆大霉素,402阿米卡星,403奈替米星,404依替米星,405异帕米星,406妥布霉素,407新 霉素；411多粘菌素；501红霉素,502阿奇霉素,503克拉霉素，504罗红霉素，506林可霉素,507克林霉素；511四环素,512多西环素,513米诺环素；531磷霉 素541万古霉素,542去甲万古霉素,543替考拉宁,544利奈唑胺,545夫西地酸；601吡哌酸,602诺氟沙星,603氧氟沙星,604依诺沙 星,605环丙沙星,606左氧氟沙星,607莫西沙星,608加替沙星；631复方新诺明,641甲硝唑,642替硝唑,643奥硝唑;651咲喃妥因；801 异烟肼,802链霉素,803利福平,804吡嗪酰胺,805乙胺丁醇；901两性霉素B,902两性霉素B脂质体，911氟康唑,912伊曲康唑,913 伏立康唑,921卡泊芬净；999其他（选此项，请注明具体名称： ）调查者：调查日期2016年11月日