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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 .一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。.申请人情况1.族民姓名性别专业技术职日出生日期年月务任职资格身份证号历
2、学所学系、专业家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题证明人时间单位技术职务个人工作经注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）2.申请执业申请执业申请执业级别类别范围申请执业机构机构登记名称号申请执业机构地址拟在该机构单位电话邮政编码执业时间本人意见申请人签字：年月日意见：拟执业机构意见负责人：印章日年月与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见:执业类别执业范围负责人卫生计生行部门意执业地点医师变3.拟变更注册事项：申请变更注册理由申请人签字：年月日原执
3、业级别原执业范围原执业类别原执业机构名称邮政编码单位机构登电话记号地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称邮政编码机构登单位电话记号地址拟执业机构拟执业所在卫生计生行政部门意见意见：意见负责人：印章年月B执业级别：意见:执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日多机构备案4.拟执业机构名称机构地址机构登记号邮政编码有效期开始时间单位电话有效期结束时间意见:拟执业机构意见负责人：印章年月日5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在医师执业注册管理办法第六条规定的任一情形，特此承诺。承诺人：承诺日期:附：医师执业注册管理办法第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。.
医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书
