前路槽式扩大减压内固定术治疗脊髓型颈椎病

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1、前路槽式扩大减压内固定术治疗脊髓型颈椎病作者：秦壁松，陈水连，柯宝毅【关键词】 脊髓型颈椎病 ;前路手术 ;内固定 脊髓型颈椎病危害严重，常影响患者工作和日常生活，临床上多 主张早期发现早期治疗，前路槽式扩大减压能直接到达椎管前方压迫 部位，解除致压物， 经植骨、 钢板内固定后， 能即时恢复椎间的高度、 生理曲度和颈椎的稳定性。我院自1999年8月2008年6月采用前 路槽式扩大减压、取自体髂骨植骨、自锁钛钢板内固定术治疗脊髓型 颈椎病并获随访的 42 例，疗效满意，报告如下。资料与方法1. 一般资料本组 42例，其中男 26例，女 16 例; 年龄 4378岁，平均年 龄 57岁。病程 1

2、月10年，平均 16个月。 38 例为慢性起病， 后逐渐 加重，4例头颈部轻度外伤诱发、 突然加重 ;20 例曾经保守治疗 3个月 以上效果不佳 ; 所有病例均有不同程度四肢瘫痪及病理反射。 术前均常 规拍摄颈椎正、侧位及伸、屈动态侧位X线片及MRI检查，17例行CT 检查。 X 线表现为颈椎曲度减少、变直或反曲，椎间隙变窄，椎体前 后缘骨赘形成，椎体变扁等颈椎退变征象 ; 据 Pav1ov 比值，发育性椎 管狭窄11例；MRI均提示椎间盘退变突出，其中累及单个节段8例，2 个节段 24例， 3个节段 10例，相应节段脊髓前沿受压呈波浪状 ; 受压 节段脊髓内有高信号改变30例，高信号区位于椎

3、管最狭窄处。CT显 示椎体后缘增生合并椎间盘变性突出 22 例，合并间断型或孤立型后纵 韧带骨化5例；神经功能评价：依照JOA评分法，58分8例，912 分25例，1316分9例，平均10.5分。所有患者临床症状及体征均 与影像学检查所提示的脊髓受压平面符合并有手术适应证，排除手术 禁忌证，术前评估手术耐受力良好。2. 手术方法气管插管全麻 ； 颈前右侧斜切口，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间钝 性分离进入，C臂X线透视定位确定手术节段，切除退变、突出的椎 间盘，安放 Caspar 椎体撑开器， 稍稍撑高椎间隙， 恢复颈椎生理曲度 和椎间高度，利于扩大减压。单间隙者，用刮匙刮除相邻软骨终板直 至椎体后壁

4、 ； 双节段、三节段者用三关节咬骨钳将需切除的一个或两个 椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除，形成一宽约1.5 cm的长方形骨槽， 骨槽后部呈喇叭口状达两侧椎弓根根部内侧，用刮匙及超薄枪钳于骨 槽底四周及椎间隙潜行扩大彻底减压，将上下椎体后缘连同残余之椎 间盘、骨赘等致压物彻底清除，保留上下椎骨性终板。一般不切除后 纵韧带，但若后纵韧带退变增厚或是合并间断型或孤立型后纵韧带骨 化者，应切除后纵韧带，彻底减压。骨槽底部四周充分潜行扩大减压 后，取自体两面或三面皮质髂骨植骨，将撑开器松开，安放颈前路自 锁钛钢板，C臂X线透视满意，常规置管负压引流。3. 术后处理术后常规使用抗生素、激素、脱水药物等治疗

5、 3 d 5 d； 术 后 24 h48 h 拔除引流，术后 1 周内及每月常规拍摄颈椎正、侧位 X线片，以观察内固定物的位置和植骨的情况，直至植骨融合;术后 3 d戴颈围坐起或下地活动，颈围保护12周16周;术后加强肢体功能锻 炼。结 果 本组无术中并发症，出血量 80200 ml，平均120 ml。术 中均未输血 ,42 例均得到随访，时间 680 个月，平均 20个月，随访 病例植骨在 3 5 个月内融合无骨不连、 假关节形成， 术后恢复之椎体 高度未发生丢失现象， 颈椎生理曲度维持良好， 未发生钢板螺钉折断、 移位等并发症。本组患者神经功能均有明显改善，依据JOA评定标准， JOA评分

6、由术前的平均10.5分上升至术后平均14.1分，恢复率为 60% 100%。讨论1. 传统前路、后路减压术式的局限性 脊髓型颈椎病是指以 椎间盘退变为基础，相邻椎体后缘骨赘形成， 导致脊髓前方受压和 （ 或） 影响邻近节段的脊髓血供，出现的一系列脊髓功能缺失。从影像学上 可见压迫主要来自脊髓前方，以往采用的颈椎前路减压、取髂骨植骨 术式，因未使用可靠的内固定，对骨块的固定作用不确实，缺乏牢固 的内在稳定作用， 植骨界面存在一定程度的 “微动”，植骨块上下界面 可有部分骨质吸收，植骨后，尤其是长节段植骨时，须辅以长时间的 颈胸石膏或颈托外固定，以期获得植骨融合，恢复颈椎稳定性、维持 颈椎生理曲度

7、。但术后仍有可能出现植骨块移位脱落、椎体下沉椎间 高度丢失、植骨不愈合、假关节形成等并发症。王松刚等 1 在 400 例颈椎前路未用钢板内固定患者中发现植骨块脱出率为 0.75 %; 叶立 娴2报告CSM前路植骨后不愈合率高达43.3%。另一颈前路术式-颈 前路环钻切除术因其操作空间狭小，难以彻底减压，且该术式破坏了 邻近椎体终板，影响了椎体载荷能力，植骨后节段高度易丢失，术后 效果欠佳，临床上已逐渐被摒弃。而传统的颈后路手术，如单纯椎板 切除术 （全椎板或半椎板 ） 、后路单开门或双开门式扩大椎管等术式。 虽然解除了来自背侧 （ 直接减压 ）及前方 （ 间接减压 ） 对脊髓的压迫，术 后也有

8、一定疗效，但脊髓前方压迫并未真正解除，只是依靠脊髓向后 漂移“逃逸”，避开前面的压迫而获得间接减压， 术后可出现颈椎稳定 性下降和后凸畸形、疤痕形成、导致椎管再狭窄和颈 5 神经根麻痹等 并发症。 2. 前路槽式扩大减压内固定的优点 由于致压物大多来自 于椎管的前方，脊髓前路槽式扩大减压手术可以直接解除来自脊髓前 方的致压因素，是治疗脊髓型颈椎病最有效的方法。手术的首要目标 是减压，即清除造成脊髓压迫和功能损害的致压物。彻底的减压才能 解除脊髓压迫、扩大颈椎管容积，缓解临床症状，保证手术后效果。 前路槽式扩大减压术式因其操作空间大，减压直接而彻底，骨性致压 物（ 增生的骨赘和增生的椎体后缘 ）

9、 和纤维性致压物 （ 突出的椎间盘、纤 维环、破裂脱出髓核、增生或骨化的后纵韧带等 ） 均可在直视下清除， 有效地避免类似颈前路环锯减压法对脊髓的副损伤等并发症。本术式 减压彻底、临床效果好，在国内外临床上已获广泛认同，成为标准术 式。手术中切除 1个至 2 个椎体大部后形成一长方形骨槽，骨槽后部 修成喇叭口状达椎弓根根部内侧，在骨槽底部四周及椎间隙彻底切除 对脊髓压迫的骨性致压物和纤维性致压物，扩大了病变节段椎管的矢 状径，增加了颈椎管容积，获得减压的脊髓血供可得到改善或代偿 , 利于缓解症状和恢复脊髓功能。 植骨块应为 2面或 3面皮质骨 ,其长度 应大于植骨槽长度24 mm以恢复和维持节

10、段高度；自锁钢板置于椎 体前方固定，能获得术后的即刻稳定，避免植骨块微动和移位，利于 植骨融合。本组病例在随访中，颈椎生理曲度维持良好，均未出现植 骨块移位、椎间高度丢失等并发症，植骨全部融合。3. 切除或保留后纵韧带的体会 颈前路彻底减压已获广泛认 同，但后纵韧带是否切除仍有争论，我们的体会是：术中是否切除后 纵韧带主要依据其是否造成压迫，如果切除椎间盘及增生的后缘骨赘 后，后纵韧带向前膨起，说明其仍有柔韧性、弹性尚好，则不切除 ； 如果后纵韧带不向前膨起，用神经剥离器轻触，质地较硬，说明其有 退变增厚或是有骨化，仍有压迫，应切除后纵韧带，彻底减压。因为 后纵韧带作为椎管的保护屏障，还具有防

11、止植骨块后移压迫脊髓和避 免硬膜外血肿形成的作用，若后纵韧带无增生、骨化，则保留后纵韧 带。但若后纵韧带退变性肥厚、骨化或硬膜外型颈椎间盘脱出压迫脊 髓时，则应在行颈椎前路手术时切除后纵韧带，彻底减压。本组颈椎 前路减压术中保留后纵韧带 12 例，因为后纵韧带不仅有助于维持颈椎 的稳定， 而且能对脊髓起到 “安全带”样作用 3 ，并可防止植骨块后 移及术部血肿压迫脊髓。后纵韧带切除适用于病程较长，CT和MR检查提示脊髓除受骨赘压迫外，同时伴有后纵韧带增生肥厚并对硬膜囊 和脊髓致压或髓核脱出到后纵韧带下者 4 ，前路槽式扩大减压术式为 后纵韧带切除提供了很好的操作空间，但盲目的“扩大”切除后纵韧 带只会增加手术难度和风险。参考文献】1 王松刚，张佐伦，蒋振松，等. 颈椎前路术后再手术相关问 题的探讨 J. 中国矫形外科杂志， 2005， 13(9) ： 656-658.2 叶立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的 X线分析J.中华 骨科杂志， 1985，5(5) ： 134-136.3 蒋振松，张佐伦，刘立成，等 . 颈椎前路手术中后纵韧带 切除的探讨 J. 中国脊柱脊髓杂志， 2003，13(3) ：133-136.4 胨德玉，贾连顺，宋滇文，等 . 增生后纵韧带切除扩大减 压治疗脊髓型颈椎病 J. 中国矫形外科杂志 ,2001,8(8):738-739.