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1、“学生使者”项目国际学生志愿接待家庭申请表1 .家庭成员概况:家庭地址家庭电话母亲姓名出生日期工作单位工作电话手机号码Email地址母亲口 1.不懂2.掌握3.熟练出生日期 年月 日父亲姓名出生日期工作单位工作电话手机号码Email地址外语水平 父亲口 1.不懂2.掌握3.熟练子女概况：姓名 性别所在学校（学校名称、所在年级、班级） 特长爱好外语水平Email地址性别1.男2.女与子女关系 出生日期性别1.男2.女与子女关系 出生日期其他常住人员概况（除父母、子女、接待学生外）： 姓名姓名 如饲养宠物，请注明种类及养在室内还是室外2. 居住条件及环境请简要描述您家里的居住条件，包括房间总数，卧
2、室数，卫生间等；您的家庭是否能提供独立的房间及设施供国际学生居住、使用？3. 如果国际学生的接待学校离您家较远，您的家庭是否可以每天接送学生上、下学（或在其熟悉上、下学道路以前接送）？1. 可以 2. 不可以4. 其他需要说明的情况（你认为有帮助的任何关于您家庭的信息，如：家庭成员有何兴趣爱好？）5. 其他信息（请在确认项前打V）。您愿意接待学生：1.长期（一学年）2.短期（几个月、几周或几天）O您愿意接待：1.男孩子 2.女孩子 3.男女均可O您为什么愿意接待国际交流学生？1.奉献爱心2. 了解异国文化3.帮助子女提高外语水平 4. 寂寞排遣 5. 结交异国朋友O您是否知道您的家庭将无偿地接
3、待一个国际学生并负责他们的食宿？1.是 2. 否O您以前是否接待过国际交流学生？1. 是2.否如果是，请说明是哪个（些）国家，什么时候（年份）？接待了多长时间？O您的家庭成员是否有过出境记录？1. 是2.否如果是，请说明谁？是哪个（些）国家？什么时候（年份）？ O您的家庭成员中是否能用外语对话？1.是 2. 否如果是，请说明是谁？可用哪种语言及何种程度？ O您的家庭除了负责学生的食宿，是否可以在周末及节日带他（她）同家庭成员一道外出参观游览？1.是 2. 否。接待期间，如主要接待者需工作，谁将在这段时间接待交流学生？。有些国际交流学生出于健康或是宗教方面的原因，在饮食上有一些特殊的习惯，您的家庭愿意接待这样的学生吗？ 1. 是 2. 否O您愿意接待的学生：1.可以吸烟 2. 可以吸烟，但如不吸更佳 3. 可以吸烟，但只允许在户外吸 4. 不可以吸烟O如果国际学生的条件未能满足您的要求，您的家庭是否还同意接受他（她）？ 1.会2.不会O您希望接待的学生在您家里承担什么家务事？O您希望接待的学生在您家里遵守些什么规矩?承诺：您已完全理解您的家庭所参与的是一次非常有意义的国际交流活动。 您的家庭成员自愿同意无偿接待国际交流学生。愿意与学校及江苏省教育国际交流协会保持沟通，并遵守项目规定。父亲签字 母亲签字 学生签字 申请日期
学生使者项目国际学生志愿接待家庭申请表
