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1、最新：产时胎心监护要点与宫内复苏处理方式要点分娩过程中使用电子胎心监护(electronic fetal monitoring, EFM),即临产后的产时胎心监护，比临产前胎心监护意义更加重大。 尤其是尽早 识别出田类胎心监护图形(排除早产、母体使用镇静剂等引起胎心率 基线无变异后，持续存在胎心过缓、频发晚期减速及重度变异减速， 持续存在的正弦波)，发现低氧血症和胎儿酸中毒，及时宫内复苏，避免产时发生胎儿死亡和减少远期神经系统损伤，是每个临床产科医 护工作者应该掌握的技能。一、产时胎心监护产时EFM的首要目标是发现低氧血症和酸中毒的胎儿，若经及时干预可以避免胎儿死亡；次要目标是减少胎儿神经系统
2、损伤。一些证据表明，产时EFM可减少胎儿死亡1,但没有证据表明其能减少远期 神经系统损害。也就是说，产时 EFM能减少死产的发生，但目前无法检测胎儿本身结构缺陷或发育异常，比如脑瘫、自闭症等。1、胎心监护图形的分类由于对EFM图形的判读带有较强的主观性，且不能非常好地重现, 故对EFM图形的解释存在着较大差异，表现在不同的观察者之间,甚至同一观察者在不同时间查看同一EFM图形也会出现差异2-5。因此，美国妇产科医师学会 (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)、母胎医学协会(Society for Maternal-
3、Fetal Medicine, SMFM)和美国国家儿童健康与人类发展研究院(NationalInstitute of Child Health and Human Development, NICHD)组织召开了 一次研讨会，旨在将EFM的定义和判读标准化，提出了产时EFM的 三层解读体系：其中I类代表正常图形(预示在观察时胎儿处于正常 酸碱平衡状态)，II类代表不确定的图形，出类代表异常图形(预示在观察时胎儿异常酸碱状态发生率非常高)6。一些证据表明，使用这 一标准方法来进行图形识别，并同时进行一整套标准化的治疗性干预 措施，可以改善新生儿结局7。I类EFM图形I类EFM图形被认为是正常或
4、可靠，因为它表示胎儿在那个时 间点酸中毒的可能性极小8,不需要进行任何干预。但它不能预测未 来状态，因为描记图形会发生改变。加速可存在或不存在，胎心率(fetal heart rate, FHR)呈现加速是一项重要的发现，因为存在加速，尤其是 伴有中度变异(625 bpm时，提示胎儿无酸中毒6。II类EFM图形II类EFM图形包括不能分类为I类（正常）或者出类（不正常）的所有其 他FHR图形。描述为“不典型或可疑，不同类型的II类图形发生胎 儿酸中毒的可能性差异很大。由于H类图形可长时间保持稳定、 预后 不确定，并且常见，此类图形的胎儿被认为最难评估和处理的。田类EFM图形m类EFM图形描述为
5、不正常或异常，或用可怕形容，因为研究 证实这种检查结果与胎儿缺氧性酸中毒的风险增加有关，而缺氧性酸 中毒可导致脑瘫以及新生儿缺氧缺血性脑病9。在一项针对产时EFM特征的研究中，共10家医院，纳入足月分娩的 48 000多例单胎且胎儿无异常的患者，在待产过程中的某个时刻， 99.5%可出现I类EFM图形，84.1%可出现II类EFM图形，0.1%可出 现出类EFM图形。在整个分娩过程中，77.9%EFM图形为I类，22.1% 为II类，0.004%为田类。在分娩前的2 h, I类图形下降至60.9%,而 II类和田类分别上升到 39.1麻口 0.006%102、电子胎心监护的临床应用产时EFM的
6、一个主要目标是将存在II类图形和低氧血症但代偿良好 的多数胎儿与有酸中毒、神经功能损伤或死亡风险的少数胎儿进行鉴别。关键的步骤是确定是否存在加速，当基线A 15 bpm并持续n 15 s基本可以排除胎儿酸中毒。妊娠 32周以前， 10 bpm的加速且持续时间n 10 s即可以排除胎儿酸中毒6。如果未观察到加速，应该通过 手动或声振刺激诱发加速。当在这种情况下诱发出加速时，超过90% 的胎儿pH值7.20,而当没有发生加速时，大约 50%的胎儿pH值 7.2011。如果不能诱发加速，可通过胎儿 ST段分析或胎儿头皮血 采样技术进一步评估以明确胎儿酸碱状态。然而，这些方法在国内尚未开展。如果EFM
7、持续为II类图形，每2030 min则进行胎儿评估 是必要的，如果转为田类 EFM图形则需持续EFM及持续床旁监测 12。值得注意的是监测结果反映的只是即时的胎儿状态，而胎儿情 况又可能随时恶化的。将变异消失和最小变异考虑为类似的病理生理情况，并以同样的方式 进行处理是可行的13。尽管FHR变异消失是预测胎儿严重酸中毒最 可靠的依据，但不同观察者在诊断变异消失与最小变异方面存在显著 的差异3。止匕外，对于具有正常变异的胎儿，一般不会突然出现变异 消失和有临床意义的酸中毒。尽管很难确定变异从最小至消失的时间 点，但持续监测十分重要，可及时发现病情转变的拐点，避免不良妊 娠事件发生。待产过程中，若
8、发现潜在的胎儿失代偿状态，并且在酸中毒变得严重 之前采取及时有效的干预措施，能够防止围产儿发生并发症或死亡14。因此，当发现出类EFM图形时，马上采取宫内复苏措施，改善 子宫胎盘灌注，同时做好分娩准备。如果通过宫内复苏措施使胎儿宫 内情况得到缓解，则不一定选择剖宫产分娩。二、胎儿宫内复苏策略1、一般处理措施下面是对于II类和田类EFM处理的一般措施，旨在改善子宫胎盘灌 注以及母体-胎儿氧合。改变患者体位左侧卧位或右侧卧位，首选左侧卧位。但临床上也常见到左侧卧位后 II类和m类EFM图形无缓解，甚至加重，换为右侧卧位则能缓解。 总之，拒绝仰卧位，避免仰卧位低血压甚至胎盘早剥的风险。改变母 亲体位
9、可减轻脐带压迫，改善母体流向胎盘的血流，从而改善胎儿气 体交换。氧气吸入面罩吸氧，810 L/min。尽管目前还没有随机试验评估供氧对于胎 儿窘迫处理的有效性15,但是孕妇吸氧能够改善胎儿的氧合。胎儿 氧分压和氧饱和度能够在810 min内达到一个更高的稳定状态，但 在停止母体供氧后即出现下降16。然而，胎儿酸中毒并不能仅仅通 过母体给氧而被纠正，故需要解决引起胎儿低氧血症的潜在病因。单次快速静脉补液采用50k1 000 ml乳酸林格液或者0.9%氯化钠注射液。一项随机对 照试验Meta分析显示，输液速度250 ml/h优于125 ml/h17。抑制子宫收缩（1）停止或减少使用子宫收缩剂，包括
10、缩宫素、前列腺素制剂等，在出 现子宫收缩过频（10 min内超过5次宫缩）的情况下应当停止使用这类 药物18。因为子宫收缩会导致流向绒毛间隙的血流间断性中断，所 以频繁的子宫收缩将会导致胎儿发生低氧血症。（2）使用抗宫缩抑制剂，比如（3肾上腺素能受体激动剂、钙离子通道拮 抗剂、缩宫素拮抗剂等，静脉内单次快速给予大量液体可能会暂时抑 制子宫收缩19。减少交感神经阻滞对于已行镇痛分娩的患者，请麻醉团队评估患者能否使用肾上腺素 受体激动剂（如去氧肾上腺素、麻黄碱）以减少交感神经阻滞。如果患者因长时间禁食、呕吐或者交感神经阻滞导致低血容量，一次快速静 脉给予液体（非葡萄糖类晶体液）能够改善胎盘血流，从
11、而可能改善胎 儿的氧合20。但是，对于容量超负荷风险的患者（如伴有子痫前期、 心脏病或者正在使用B肾上腺素能药物抑制宫缩的孕妇），应当谨慎补 液。如果确定了继发于硬膜外给药的母体低血压，那么给予肾上腺 素受体激动剂及快速补液是可以纠正低血压并能够改善子宫胎盘血 流。交感神经阻滞引起的胎盘灌注减少可不伴有母体血压的改变。羊膜腔灌注术针对脐带因素或羊水过少引起的异常EFM ,改变母体体位是合理的一线治疗选择21,羊膜腔内灌注是合理的二线治疗选择。羊膜腔灌 注的作用是增加羊水量，减少或避免羊水严重不足，或因羊水缺失而 发生胎儿不良情况，如产程中的重度变异减速。2012年一项对照随机试验的 Meta分
12、析显示，在因羊水过少可能造成 胎儿脐带受压或因FHR变异减速而怀疑胎儿脐带受压的孕妇中，羊 膜腔灌注组与对照组相比，FHR异常减少了 50%60%221由于FHR 异常而需要进行剖宫产的患者数量也显著减少（RR: 0.46, 95%CI:0.310.68）,且新生儿结局获得了改善。羊膜腔灌注前羊水量少的患 者最可能获得变异减速的缓解，而羊水量多（羊水指数12 cm）合并变 异性胎心减速的患者，脐带绕颈或者脐带打结相比羊水量减少更可能引起变异性模式，这种情况实施羊膜腔灌注对患者是无益的23。向羊膜腔内灌注加热至室温或体温的乳酸林格氏液或生理盐水，可采用重力式输液法或输液泵。建议初始灌注速度为10
13、15 ml/min ,直至减速缓解，此后以10卜200 ml/h的速度持续灌注，最大灌注量不超 过 1 L24。经宫颈的羊膜腔灌注可能会增加绒毛膜羊膜炎风险，因为灌注时将具 有抑菌性的羊水冲出，或者在细菌定植区域引入异物。有研究显示， 接受预防性羊膜腔灌注的患者出现产时发热频率增加25。也有研究认为，羊膜腔灌注不会增加产后子宫内膜炎的风险26。理论上，羊膜腔灌注术可能对感染也有一些益处，因为该操作也可将宫腔内的细 菌冲洗掉，同时还可以灌注抗生素来治疗感染 27。然而，目前还没 有可得出确切结论的对照研究。经宫内复苏，当FHR恢复到正常基线心率时，如果存在变异和加速， 不太可能出现胎儿酸中毒。2
14、、胎儿心动过缓的处理胎儿心动过缓或长时间减速的治疗主要是针对病因。 如果纠正基础病 因的复苏措施无法实施，或者复苏后不能缓解胎儿的心动过缓， 则表 明需要进行分娩。一项纳入5 388例足月、单胎、宫口开全、胎儿无异常、头先露孕妇的研究，结果显示951例（17.7%出现产程终末期减 速，但是只有12例（1.3%）患者胎儿脐动脉血气pH值7.10; 31例产 程终末期出现胎儿心动过缓（分娩前胎心率110 bpm持续n 10 min）的 患者中，4例脐动脉血气pH值w 7.10;尽管在产程终末出现心动过缓 的胎儿发生酸中毒的风险增加，但是阳性预测值仅为12.9%;该研究结果还显示，超过2 min后，
15、产程终末期减速的持续时间增加与 pH 值降低之间存在正相关（每增加2 min, pH值下降0.042）283、终止妊娠的时机II类EFM患者，应该评估减少胎儿氧合的各种可能因素，并考虑相 关的临床环境。通常需要启动宫内复苏措施，同时频繁地重新评估、 持续关注以决定是否应该终止妊娠。如果患者出现出类 EFM,应当在开始复苏措施的同时准备分娩，并 主动与患者及家属进行及时有效的沟通。若胎儿本身无器质性病变， 产时短暂缺氧是因，出类EFM表现为果，如果复苏措施实施后 胎心监护无改善，或者刺激头皮没有诱发 FHR加速，为确保此类胎 儿的安全，都应当迅速（30 min内）完成分娩。但若宫内已发生了不可 逆转的m类EFM,如大量胎母输血综合征（失血量超过80 ml）或严重 的母胎血型不合宫内溶血（如：RH或MN血型不合等）引起的正弦波 EFM图形，即使实施了宫内复苏或快速分娩，胎儿预后亦不乐观。总之，产时EFM进行分类对于选择治疗手段十分重要。I类EFM图 形，在观察时与胎儿代谢性酸中毒无关， 不需要特殊处理。II类EFM 图形，发展为胎儿酸中毒的可能性差异很大。出类 EFM图形，与胎 儿缺氧性酸中毒的风险增高有关。
最新产时胎心监护要点与宫内复苏处理方式要点
