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1、实用文档1. 心理健康辅导来访者基本情况班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系）学业情况（成绩、习惯、兴趣特长）人际关系（家长、老师、同学）.实用文档2. 心理健康辅导来访者身份信息来源 : 本人老师家长转介姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:班级:班主任:电话:目前健康状况 : 很好良好普通较差很差特别备注（特异体质） ：是否独生子女 :是否是否亲生 :是否目前居住：家里祖父母家外祖父母家托教其它亲友家住校其它 :环境 :独用房间共用房间宽敞拥挤安静嘈杂生活其它 :与学习每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动 :课外学习 ( 补习 ):学
2、习成绩 :其它 :.实用文档3. 心理健康辅导来访者家庭户口信息姓名关系工作（收入）特别备注家庭成员亲戚关系.实用文档4. 心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年月日姓名性别工作单位及职务联系地址联系电手机：微信：QQ:话个人简历.实用文档5. 心理健康辅导推荐书（或申请表）时间：年月日学生班级姓名联系方式学生班主任班主任联系姓名方式咨询学习情况对象个性特点基本人际关系信息家庭关系咨询对象心理行为事件形成概述求助者自我求助内容（求助者自己填写）咨询对象最主要问题集中在哪些方面：归类A. 学习心理 B. 个性缺陷C. 人际关系 D. 家庭问题E. 其他备注说明：该表由班主任负责排查填写
3、.实用文档6. 心理自评表下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！题号题目1 您是否经常头痛 ?2 您是否食欲差 ?3 您是否睡眠差 ?4 您是否易受惊吓 ?5 您是否手抖 ?6 您是否感觉不安、紧张或担忧 ?7 您是否消化不良 ?8 您是否思维不清晰 ?9 您是否感觉不快 ?10 您是否比原来哭得多 ?11您是否发现很难从日常活动中得到乐趣?12 您是否发现自己很难做决定 ?13 日常工作（学习）是否令您感到痛苦 ?14 您在生活中是否不能起到应起的作用 ?15 您是否丧失了对事物的兴趣 ?16 您是否感到自己是个无价值的人 ?17 您
4、是否什么时候都感到累 ?18 您是否什么时候都感到累 ?19 您是否感到胃部不适 ?20 您是否容易疲劳 ?是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否.实用文档8. 心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）记录人：姓名班级性别面谈日期面谈地点面谈主要内容.实用文档9. 首次心理健康辅导记录表档案编号：辅导时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒姓名性别年龄职业责务出生地民族文化程度婚姻状况宗教信仰健康状况紧急联系人（注明电话）是否主动求助求助者主诉家属（亲戚朋友）介绍心理测验结果既往病史及家族病史初步诊断咨询师印象咨询过程记录（有价值细节）效果评价方法和技术（
5、有效性记录）备注预约下次咨询时间：咨询师签字：.实用文档10.第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒基本姓名情况班级心理改善表现（及原因）仍需要辅导的地方辅导对策过程备注预约下次咨询时间：性别年龄辅导咨询时间教师咨询师签字：.实用文档11.第次心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒基本姓名情况班级心理改善表 现（及原因）仍需要辅导的地方辅导对策过程备注预约下次咨询时间：性别年龄辅导咨询时间教师咨询师签字：.实用文档12. 最后一次（第次）心理健康辅导记录表档案编号：咨询时间：年月日星期天气时间段：时分秒到时分秒基本姓名
6、情况班级心理改善表 现（及原因）仍需要辅导的地方辅导对策过程备注预约下次咨询时间：性别年龄辅导咨询时间教师咨询师签字：.实用文档13. 心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）咨询项目（主题）姓名部门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签字：日期：年月日.实用文档14. 心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）咨询项目（主题）姓名部门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签字：日期：年月日.实用文档15. 心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）咨询项目（主题）姓
7、名部门职务（职称）联系方式意见：（请从社会交往，家庭关系，学习状况，精神面貌等方面给出意见或评价）签字：日期：年月日.实用文档16. 心理健康辅导结案说明（编号：）咨询老师姓名：1. 来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：2.咨询开始时间：年月日咨询结束时间：年月日咨询次数：共计次3. 来访者最初提出的问题：4. 咨询师所界定的问题：5. 咨询的简要经过：6. 咨询是怎样结束的？7. 咨询师认为来访者是否有进步：是 （ ） 否（ ）如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？8. 咨询师对整个咨询的满意度如何？12345678910（用分值表示从不满意到满意）9. 咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？10. 其他（补充 备注）：.实用文档.
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