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1、重庆市工伤职工劳动能力再次鉴定申请表工伤职工姓名：（申请方：工伤职工及其近亲属口用人单位社会保险经办单位）填表时间：年月日*此处由工作人员填写初核复核时间内容初核人时间意见复核人备注：亲爱的朋友：对您受到（发生）的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如有疑惑，请随时与工作人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1. 工伤认定决定书原件和复印件；2. 有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3. 工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原
2、件和复印件；4. 申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件，由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；5. 劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。注意事项：1. 填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2. 申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。3. 如有疑问，请咨询有关工作人员。注：本表一式两份，由申请方填写工伤职工信息栏工伤职工姓名：初次鉴定等级：四寸近期免冠彩色照片工伤认定部位：受伤时是否参加工伤保险：口是口台身份证号码：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（手机）（固话）联系地址：邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在口内打，单项选择）口1.再次鉴定；口2.复查鉴定（再次）；口3.其它不服初次鉴定的理由：申请人（代理人）签名或盖章：年月日申请单位盖章：年月日工伤职工劳动能力再次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1 .劳动功能障碍程度：经鉴定，运用职，工伤与职业病致残程度鉴定（GB/T161802014）条款和拟定等级：2 .生活自理障碍程度：经鉴定符合护理依赖；a）进食：口b）翻身；口c）大、小便；口d）穿衣、洗漱；口e）自主行动；3 .其它：专家组签名姓名职称意见审核专家：科室负责人：年月日（注：本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存）
重庆工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
