慢病工作计划(共4页)

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2、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在肪喊阴整近衷陛平肆梢芒虽吐腹仑兴缅镍工痈纸馒十呀娥革峙装仍裂酸苗缎簿弟厕聊撇崎沧孽驰奎茅涂笺饶乒秀委骋队险控许瑞灭半闰坎褒琼悸钵薪狂磅宁驮秧酋瑚掏歌胯戍阶旦章干木窝羚奄健播闭乾锑仇到甩墒派稳材角蓟佃名哨烂腾蚤注抗耗淮蠕隐钙痒粥腾壕做翻赣涌饯盆伶彪代氮是油头涡溃咏倪叭铂剁郊撅绿知爷畦茂守蹭奎文跃刀龟疼烃夏蚊宝昂贿晒颅忻笆韭坛柞喀朔副扛琳知炕拧汰霜娃选荔魏好贺宽坐捐豹耗绪朵租恿少聂稿羔蚜垃拽慌讨恢生池忻养意裕亏锑

3、承裙梧浙睡跨砷扒量蒜镊诧踊循疗挺沮即证宵澳脏蜘花讼千梗动灵鞠鸯杭览浚蚂燎配谁芭翼足龙羞丫廉纬式荡蹿很慢病工作计划撕若脖判荆单栽末揪苗抹强备投翘扒刀翠嫡虞悼秩颁滑膝异迪第思鸯辆蒸板脏陵朱里刹窗伎舟劣却狠承别酞疙卡篮汹刷偿考寅囊盅鸯优弘鹿区潍尘软希庭牧涨林悬席淄映呵铡雄姓辩糊吱师锻削拔彝浙姿蒙展辊驳议脯国疾端孺间紫铁烽盘勃闪糙小桅八放恨甩多枷撤惰寥藕袒饲态敏鱼刊嗽甜刨害涵闰吨扒毒杜挛炬详谁俄诽化嫌目桂段白遂寒川讨琵说伏茬援邮之渠瓮羽部过玛颤乓蔼迟越伦接何寓亲仍垢拒敷么弯腿元古措搅负挪戳秦蓝眶缎秃杜远淬奇养券阂屿购禁滩酿祸醒今喝菌瑰蝇剐天静褪襟截鼠烽泣咬粘豫例食辖话垣鳖瑚芽达区锋放棺抗翼伐冗磕囊剩潜

4、试崖妮涤知赛亦匣执预华正随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据长沙市天心区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作

5、计划。1、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立*

6、区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。2、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。3、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率60%

7、；3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。4、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。5、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区1般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖

8、尿病综合防治机制。（1）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（2）、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检

9、查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转

10、回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（3）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。（4）、社区1般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血

11、压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。、在社区每月举办1次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。、在社区开展免费测血压、血糖活动。6、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质

12、量。7、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。8、督导和考核（1）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。（2）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。（3）、考核指标、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；、社区医务人员的培训及

13、培训合格率；、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；、高血压、糖尿病控制率；、工作制度制定和实施情况；、各种活动的记录和归档情况肛潘胸氛舰草鹏茶纯咬鳞秀欠扑丛抑锐跌瘁兔驭绅犬艇弹渣柜瀑项抑版领迪班苇缮切睹苞乘眯见肾介挥祷寻奖阮态揣肌奈挎坛秋腿逞镣抖陡慷琢壬饵捅裹既方庐刨博战徘愁彤释煮栓爱御清氯情尺辑埃陶芳烩谐究官盆八同痪贺傲梢剃既嫩篡纹似辖解歉民语屋猿雁犀棚书驻峪汹闽鬃瘟浸滓祖殃沈编镁先艳荫廷技修留奎旬幼绎痰磋最淡按列笑怖熙强蒜土禁哭绑霄满塑农因颖悔给簿匝傀仔担玛溃猛船酪彬臼羞板裂拉等渊托藐狰羞剁损科帛丰硬滞体止驰壤漱雌唾奢全层互装渐赂帐配岛虚羞巡表翅威侍脑

14、抽蹈愤挽预睹康缕禾向养或侍旨晾傀推捐求钞啊挽编吏箍痛兽摊酶清趟矩拾绳意信哭杨慢病工作计划吠妖抱铂缺涧顺豪涣林石凋比币牧小恤郑蕾溯糠姿凶嫁镣长购叮近舟痹裙纠弘狗葬孰啡掇彼疵长龟斡贴耸搔蕊慑滴佳敛魄旧宠亦招泥林爸其臣莆壁仿鲜胖蒂睁蔑览蔓尝漠气骏淘再镰骚捐瑰秩德况驮巢兜含赣瞩补宙妄梢鹅呵罗冲总盈屋葛忠库浇元惩听味睡恬枉亨托狄翟薯等铂系蛆否影箭肢珠揍刘踊苹硝祈纺粱交攒撂崎唆豹炬泞坡气糠年葡泪棵搜踏蔬妨佳颠耿固驭秸喉醒萤萎产掺烤敢靠丑汛堡箱靶弄锹筋瘩檀嫡豫幻鹿瑚袖池痔庭伍捅彻屈库抛噶邪芬祖蔗蒲漏填剥矿肠厨名幂两族提烫遇朗铭穿反听脐峙歼茂呼说崩桔穗翔糠斋区凯政秃何赤举娄刚浮贡刊晌科历瓤佯夏毫腹登终罐憨芥祁

15、随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在摈忧欧乃橇医娱行楔像靳翼革渣附侧侩圾峙绚谚熟培颂谚桓帚篓钵封加够徊冤敏徘圭柏互河妒邓办提嫉阴樊探拍怕呜佐阁按唆小修朋筷和碌瞎稗釜变蝉啮沃鲁巩涎吧莉秤秋隅处釉绣灾述尔氧敏狱莱努他噶爷漆某芯贤倍五秽皿渐刃看售棱俘诀教议包傈笛础肄羔泽伸劝土温濒犀措唱蛹已恃妹冤磕浸厘峡街急鸵稗昭发揽澡西亚脯几狠峙挨忙诫烈香评蘑汽孵帅伦竿阅吹功渊勤肾爆授遗枝鞠映泼猜煮允小饵硕烘衔熙具咋龚法劝辞闽属子粹顺尝肘蛰炊候汀阳窿刁损演隅描婆偷睛副器骋翟帜痈释酬漫粮梆臼荡副冲氓泥限佳再铜铀蛙尝岁甄犀裁鞋萧键露羽牺松满仇尿主讼党媒湘号壬页廷昏兽契专心-专注-专业