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1、身份证号儿童姓名身份证号承诺人与该儿童关系联系方式复杂情形下事实无人抚养儿童认定表、个人承诺承诺人（抚养人或监护人）所属情形国内公民私自收养 继父母继子女 口再婚家庭变故其他为保障该儿童基本生活权益，办理事实无人抚养儿童基本生活补贴,现承诺如下：（简要说明儿童抚养人或监护人，以及生父母的情形，其中，属于国内公民私自收养的，另需说明收养时该儿童的具体情形，以及对该儿童采集血样进行“打拐”备案的公安机关名称及日期。）该情况属实，如有故意捏造、隐瞒事实等欺骗行为的，本人愿承担相应责任，并退还已发放的生活费。承诺人签字：承诺日期： 年 月 日二、村（居）委核查评议情况经村（居）委核查评议小组走访查证，
2、并按规定进行群众评议，该个人承诺情况属实，且抚养人符合本通知规定情形，建议给该儿童办理事实无人抚养儿童基本生活补贴。核查评议情况详见申请事实无人抚养儿童基本生活补助金核查评议记录表。其他补充情况或意见：O村（居）委会（公章）年 月 日三、镇人民政府（街道办事处）查验情况经镇人民政府（街道办事处）查验，上述情况属实，建议给该儿童办理事实无人抚养儿童基本生活补贴。其他补充情况或意见：联系人：联系电话：镇人民政府（街道办事处）（公章）年 月 日四、公安部门“打拐”备案情况该儿童已于年月日采集血样进行“打拐备案。其他补充情况或意见：O联系人：联系电话：公安机关（公章）年 月 日五、区级民政部门确认情况经审核，上述情况属实，同意给该儿童办理事实无人抚养儿童基本生活补贴。其他补充情况或意见：O联系人：联系电话：区级民政部门（公章）年 月 日此认定表一式五份，承诺人、村（居）委会、镇人民政府（街道办事处）、所在地公安机关、区级民政部门各存一份，仅用于办理事实无人抚养儿童认定。备注：此表儿童生父母等人员身份信息不全的，可在个人承诺中说明为“不详O
复杂情形下事实无人抚养儿童认定表
