卫生部诊疗指引肺癌诊疗指引

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1、卫生部肺癌诊疗指南(2011)一、概述原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性月中瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性月中瘤死亡率的第 1位。河南省月中瘤 医院胸外科秦建军为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患 者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于 400支/年、高危职业接触史 (如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。(二)临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血

2、痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳， 或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：(1)癌月中侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)癌月中侵犯上腔静脉，出现面、颈部水月中等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)癌月中侵犯胸腹引起胸腹腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。(4)癌月中侵犯胸腹及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁 骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水月中、 臂痛和上肢运动障

3、碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感 神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考 虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可 能。(8)右上腹痛、肝月中大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升 高应当考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查。1 .多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2 .患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺 性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉

4、炎等。3 .临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合 征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4 .临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁 骨上窝淋巴结月中大等提示远处转移的可能。（四）影像检查。1 .胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方 法之一。2 .胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可 大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺月中物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学 诊断的技术。3 .B型超

5、声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无 转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可 鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4 .MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、 肋骨以及颅脑有无转移。5 .骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑 转移时，可对可疑部位进行 MRI检查验证。6 .PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。（五）内窥镜检查。1 .纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包 括纤

6、支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方 法联合应用可以提高检出率。2 .经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA和纤维超声支气 管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结 穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方 法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术 （EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3 .纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估 N分期的有效方法，是目前临床评价肺 癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管 CT MRI以及近年

7、应用于临床的PET-CTfg够对 肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4 .胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管 镜和经胸壁肺月中物穿刺针吸活检术（TTNA等检查方法无法取得病理标本的早期肺 癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期 肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检 查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。（六）其他检查技术。1 .痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方 法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的

8、 诊断。2 .经胸壁肺内月中物穿刺针吸活检术（TTNA : TTNAMW在CT或B超引导下 进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3 .胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞 学诊断，并可以明确肺癌的分期。4 .胸腹活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳 性检出率。5 .浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果 伴有浅表淋巴结月中大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步 判断肺癌的分期，指导临床治疗。(七)血液免疫生化检查。1 .血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者 血

9、浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳 酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液月中瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故 不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参 考：(1)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA ):目前血清中 CEA勺检查 主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase , NSE :是小细胞 肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。(3)细胞角蛋白片段 19 (cytoke

10、ratin fragment , CYFRA21-1 :对肺鳞癌 诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen , SCC :对肺 鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。（八）组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺 癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断 时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临 床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1 .良性月中瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊月中、巨大淋巴结增生、炎性肌

11、母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉屡和肺隔离症等。这些良性病变在影像 检查上各有其特点，若与恶性月中瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2 .结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床 上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检 查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断 前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行 诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3 .肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻 微，抗炎治疗效果不佳或反复发生

12、在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4 .其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性月中瘤，如肺纤维瘤、 肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。1 .固定液：推荐使用10刈性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定 液。2 .固定液量：必须为所固定标本体积的 10倍或以上。3 .固定温度：常温。4 .按照收到标本时月中瘤的部位和状态，可有两种选择：(1)标本直接放入10%M生福尔马林固定。(2)必要时从支气管注入足够量的10刈性福尔马林固定液，结扎或钳住支 气管，固定过夜。5 .固定时间：活检标本：6 小时，0 48小时；手术标本： 12小时， 0 48小

13、时。(二)取材要求。1 .活检标本。(1)核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2 .手术标本。(1)局部肺脏切除标本(肺段切除和肺楔形切除标本)。去除外科缝合线或金属钉。记录标本的大小以及胸膜表面的情况。垂直切缘切取肺实质组织块，描述月中块的大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及月中块边缘与切缘的距离。根据病变的部位和大小取1-4块组织，切取月中瘤与胸膜、月中瘤与肺实质切 缘的组织块。切取非月中瘤部位肺组织。（2）肺叶及全肺切除标本。检查肺的五大基本结构：气

14、道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大 小，以肺门给标本定位。取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。全肺切除标本，查找肺门淋巴结。按照收到标本时月中瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打 开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖 开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本，每隔 0.5-1.0cm切开，切面应 为额平面，垂直于肺门。描述月中瘤大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）、在肺叶和肺段 内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视月中 瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规 4块），并切取能够显示月中瘤与周围肺 组织关系的组织（常规2块）。切取非月中瘤部位肺组织。（3）淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会（ American Joint Committee onCancer, AJCC关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（ND对淋巴结进行分 组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这 些淋巴结。肺切除标本常附带的 N2淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查 找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。所 有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。继续阅读