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1、国培计划”一一西部项目乡村教师培训团队研修申 报书子项目名称： . 学科（领域）：申报单位：协同单位（远程培训机构） 协同单位（市县教师发展中心） 协同单位（优质中小学，可多列） 教育部财政部制、基本情况1申报单位基本情况项目统筹管理 部门负责人姓名职务职称电话手机电子 邮箱项目执 行部门负责人姓名职务职称电话手机电子 邮箱管理团队姓名职务专业学历负责事务相关培 训经验请列出近两年承担的与申请领域相关的省级以上培训项目，培训人 数、时长、特色与成果、社会影响等，请注明培训团队研修项目实 施情况。首席专豕姓名职务职称单位研究专长电话手机电子 邮箱培训专长专家团队姓名职务/职 称学科 （领域）专业
2、工作单位研究专长是否为一 线教师教 研员2. 协同申报单位 远程培训机构基本情况单位名称负责人姓名职务/职称电话手机电子邮箱相关培 训经验请列出近两年承担的与申请领域相关的省级以上培训项目，培训人数、 时长、特色与成果、社会影响等，请注明混合式培训实施情况。专家团队姓名职务/职称学科 （领域）专业工作单位研究专长是否为 一线教 师教研 员技术服务团队姓名职务专业学历负责事务课程资源（请列出与本学科或领域相关的培训课程资源）序号课程名称学时内容要点备注网络平台指标说明（填写数据须客观真实）公用IP地址及域名如果存在多个域名，请分别填写。个人空间和教师工 作坊测试账号及密 码独立出口带宽（填 写绝
3、对值）网通教育网电信其他网页浏览速度视频浏览速度并发承受能力 （填写绝对值）服务器 （填写绝对值）系统稳定性网络研修社区功能请说明 个人空间” 教师工作坊”等具备的功能。3. 协同申报单位 市、县级教师发展中心单位名称主要 负责人姓名职务职称电话手机电子邮箱整合情况整合年份所整合部门相关培训 经验请列出近两年承担的与申请领域相关的省级以上培训项目，培训人 数、时长、特色与成果、社会影响等。教研员与专职培训者人数：姓名学科（领域）年龄职务/职称学历专业课程资源（请列出与本学科或领域相关的培训课程资源）序号课程名称学时内容要点备注区域教师培训 特色说明本区域教师培训的特色，重点介绍培训模式创新情况
4、。基础设施说明满足参训学员进行培训跟岗实践所需的基础设施情况。4. 协同申报单位 优质中小学（可列多个中小学，本面可复制）单位名称主要 负责人姓名职务职称电话手机电子邮箱相关培训 经验请列出近两年承担的与申请领域相关的教师培训项目，培训人数、 时长、特色与成果、社会影响等。骨干教师人数：姓名学科（领域）年龄职务/职称学历专业校本研修开展 情况从制度建设、活动开展和运行机制等方面介绍校本研修工作开 展情况，要说明成效及特色。基础设施说明满足 影子教师”跟岗实践研修所需的基础设施情况。、培训实施方案目标 定位请根据 国培计划”对该类项目的目标要求以及省级教育行政部门对该子项 目的通用性目标要求，阐
5、述本项目能够达到的具体目标和定位。对象分析请根据本项目的目标定位及学员需求调查情况，分析培训对象的需求。阶段 设计请用图示化方式表达 院校（机构）集中研修、影子教师”跟岗实践、返岗培训实践和总结提升四个主要环节的分阶段设计（如跨年度实施，请分年 度说明）及各阶段培训目标、学时（天）、重点及实施主体。课程 内容 设计请说明培训课程内容设计，应坚持教研类课程与培训类课程并重，要说明每个模块的核心专题、主要培训方式及学时（天）。协同 机制请简要介绍共同承担培训任务的高等学校，远程培训机构，市、县级教师 发展中心，中小学之间的责任分工和协同机制。影 子教 师”请简要介绍 影子教师”跟岗实践环节组织实施
6、流程与管理机制。网络 研修请说明如何利用网络研修社区（教师工作坊）支持参训学员全程学习与实 践。返岗 培训 实践请简要介绍参训学员返岗培训实践内容、要求及跟踪管理办法。资源情况请简要说明拟开发和使用的培训课程资源，可附表格。考核评价请着重阐释本项目对学员的考核评估要求及指标。后勤 保障请说明组织管理、教学条件、食宿条件等安排。特色 与创 新请简要阐述培训的亮点、特色、创新之处。三、课程内容列表阶段与环节模块专题核心内容学时是否为实践 性课程主要授课教 师单位职称是否为一线教 师/教研员四、培训课程资源列表（仅列与本学科（领域）培训相关的资源， 须区分通识课程与学科课程）序号课程资源名称形式内容要点建议学时主要作者备注：资源形式包括文本课程、网络课程和微课程等五、申报单位意见申报单位意见申报单位对实施国培项目的承诺等。负责人签名：（单位公章） 年 月曰
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