生育保险答疑PPT课件

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1、2021/3/251生育保险包括生育保险包括?q 生育津贴；生育津贴；q 生育医疗费用；生育医疗费用；q 计划生育手术医疗费用。计划生育手术医疗费用。 2021/3/252 产假产假产假是指职业妇女在分娩或流产期间享产假是指职业妇女在分娩或流产期间享有的带薪假期；有的带薪假期；职工生育、流产、引产，生育保险基金职工生育、流产、引产，生育保险基金按规定支付给职工生育津贴的休假时间。按规定支付给职工生育津贴的休假时间。 2021/3/253q 女职工妊娠女职工妊娠1212周（含）流产的产假为周（含）流产的产假为1515天；天；q 1212周以上，周以上，1616周（含）以内流产的产假为周（含）以内

2、流产的产假为3030天；天；q 1616周以上周以上2828周（含）以内流产的产假为周（含）以内流产的产假为4242天；天；q 怀孕怀孕2828周以上终止妊娠的产假为周以上终止妊娠的产假为9090天，其中包括产前天，其中包括产前q 休假休假1515天。天。产假时间（一）产假时间（一）产假时间按自然天数计算产假时间按自然天数计算2021/3/254 产假时间（二）产假时间（二）女职工正常生育的产假为女职工正常生育的产假为9090天；天；难产的增加难产的增加1515天；天； 指生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的；指生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的； 女职工生育时不符合卫生部门规定的剖宫产女职

3、工生育时不符合卫生部门规定的剖宫产手术指征，因个人原因实施剖宫产手术的，手术指征，因个人原因实施剖宫产手术的，不享受难产增加产假的待遇。不享受难产增加产假的待遇。多胞胎生育的每多生育多胞胎生育的每多生育1 1个婴儿增加个婴儿增加1515天；天；晚育的增加晚育的增加3030天。天。 （符合后三项增加产假条件的，增加的产假累加计算）（符合后三项增加产假条件的，增加的产假累加计算）2021/3/255产假时间（三）产假时间（三） 北京市人口与计划生育条例北京市人口与计划生育条例规定的晚育奖励假由夫规定的晚育奖励假由夫妻双方一方享受；妻双方一方享受； 女职工享受晚育奖励假的，生育津贴按女职工缴女职工享

4、受晚育奖励假的，生育津贴按女职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过女职工单位支付给费基数计算，由社会保险经办机构通过女职工单位支付给个人；个人； 男职工享受晚育奖励假的，其奖励假的津贴按男男职工享受晚育奖励假的，其奖励假的津贴按男职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过男职工单位职工缴费基数计算，由社会保险经办机构通过男职工单位或女职工单位支付给个人。或女职工单位支付给个人。已婚妇女年满二十四周岁初育的为晚育。已婚妇女年满二十四周岁初育的为晚育。2021/3/256q 生育津贴；生育津贴；q 生育医疗费用；生育医疗费用；q 计划生育手术医疗费用。计划生育手术医疗费用。 2021/3/257生

5、育医疗费用生育医疗费用女职工因怀孕生育发生的女职工因怀孕生育发生的 医疗检查费医疗检查费 接生费接生费 手术费手术费 住院费住院费 药品费药品费 2021/3/258生育费用支付制定原则生育费用支付制定原则q 基本保障基本保障q 单病种付费单病种付费q 与医疗保险保持一致与医疗保险保持一致q 定额、限额、项目定额、限额、项目q 支付标准不高于实际发生支付标准不高于实际发生q 医疗机构分级医疗机构分级q 依据物价部门公布的原则依据物价部门公布的原则2021/3/259q 专家提供基本医疗项目；专家提供基本医疗项目；q 北京市统一医疗服务收费标准；北京市统一医疗服务收费标准；q 20032003年

6、、年、20042004年度生育医疗支付情况；年度生育医疗支付情况；q 经市劳动局、卫生局、财政局、发改委研究经市劳动局、卫生局、财政局、发改委研究确定在专家测算值的基础上增加确定在专家测算值的基础上增加 10% 10% 。 付费标准制定依据付费标准制定依据2021/3/2510生育保险医疗费用支付范围生育保险医疗费用支付范围基本医疗保险支付基本医疗保险支付“三个三个”目录范围；目录范围；生育的医疗费用支付范围；生育的医疗费用支付范围；计划生育的医疗费用支付范围。计划生育的医疗费用支付范围。2021/3/2511 药品目录、诊疗项目、医疗服务设施药品目录、诊疗项目、医疗服务设施 支付范围支付范围

7、 生育保险执行北京市基本医疗保险的药品生育保险执行北京市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。准的有关规定。 其中基本医疗保险规定个人先部分负担其中基本医疗保险规定个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围。的费用，生育保险全额纳入报销范围。2021/3/2512生育保险基金支付的医疗费用付费的方式为生育保险基金支付的医疗费用付费的方式为 限额 定额 项目 2021/3/2513（一）按限额方式支付（一）按限额方式支付q女职工产前检查发生的医疗费在限额以内的，女职工产前检查发生的医疗费在限额以内的，生育保险基金按实际

8、费用支付；生育保险基金按实际费用支付；q超出限额的，生育保险基金按照限额标准支超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。付。2021/3/2514产前检查按限额标准产前检查按限额标准支付的医疗费用支付的医疗费用项目名称项目名称支付标准（元）支付标准（元） 产前检查产前检查 （门诊） 妊娠妊娠112112周周470妊娠妊娠127127周周750妊娠妊娠分娩前分娩前12002021/3/2515（二）按定额方式支付（二）按定额方式支付住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付；疗费用，按照定额标准支付；住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用

9、，住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用，按不同分娩方式的定额标准支付。按不同分娩方式的定额标准支付。2021/3/2516 医疗机构对定额付费项目，除婴儿医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费外不得向费、超出支付标准的床位费外不得向参保职工另外收取其他费用。参保职工另外收取其他费用。 参保职工要求医疗机构提供另外收参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签定自费协议。疗机构要与职工签定自费协议。2021/3/2517 分娩的医疗费用按定额标准支付的分娩的医疗费用按定额标准支付的 医医 院院分娩名称分娩名称三级

10、三级（元）（元）二级二级（元）（元）一级一级（元）（元）自然分娩自然分娩190019001800180017001700人工干预分娩人工干预分娩210021002000200019001900剖宫产不伴其他剖宫产不伴其他 手术的手术的380038003700370035003500剖宫产伴其他手剖宫产伴其他手 术的术的400040003900390036003600 以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基础上加收础上加收10%10%。2021/3/2518（三）按项目方式支付三）按项目方式支付住院分娩期间出现了严重并发症及合并症的。住院分娩

11、期间出现了严重并发症及合并症的。分娩当次的医疗费用：（分娩的八种情况）分娩当次的医疗费用：（分娩的八种情况） 重度贫血（血红蛋白重度贫血（血红蛋白HGB6g/dlHGB6g/dl）；）； 重度血小板减少（血小板计数重度血小板减少（血小板计数51000ml);1000ml); 心脏疾病伴心功能不全心脏疾病伴心功能不全; ; 高血压疾病伴先兆子痫、子痫；高血压疾病伴先兆子痫、子痫； 糖尿病需用胰岛素治疗；糖尿病需用胰岛素治疗； 急性脂肪肝；急性脂肪肝； 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。2021/3/2519q 生育津贴；生育津贴；q 生育医疗费用；生育医疗费用；q

12、计划生育手术医疗费用。计划生育手术医疗费用。 2021/3/2520 计划生育手术医疗费用计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置（取出）包括职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术及宫内节育器、流产术、引产术、绝育术及复通手术所发生的医疗费用。复通手术所发生的医疗费用。计划生育手术费用包括男职工实施的计划生育手术费用包括男职工实施的计划生育手术费用。计划生育手术费用。2021/3/2521支付办法（一）支付办法（一）门诊门诊 发生计划生育手术费用，生育保险基金发生计划生育手术费用，生育保险基金按照规定的限额方式支付；按照规定的限额方式支付； 医疗机构原则上不得向

13、参保职工另外收医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。取超出限额标准外的医疗费用。2021/3/2522门诊发生的计划生育手术医疗费门诊发生的计划生育手术医疗费按以下限额标准支付按以下限额标准支付： 医院医院 手术名称手术名称 三级三级 （元）（元） 二级二级 （元）（元） 一级一级 （元）（元）人工流产人工流产270270260260250250药物流产药物流产360360350350340340输卵管药物粘堵术输卵管药物粘堵术142014201410141014001400输卵管结扎术输卵管结扎术144014401430143014201420输精管药物粘堵术输精管药

14、物粘堵术139013901390139013801380宫内节育器放置术宫内节育器放置术510510500500500500宫内节育器取出术宫内节育器取出术3603603603603503502021/3/2523支付办法（二）支付办法（二）住院住院 发生的计划生育手术费用按照定发生的计划生育手术费用按照定额标准支付。额标准支付。2021/3/2524住院发生的计划生育手术医疗费住院发生的计划生育手术医疗费按以下定额标准支付：按以下定额标准支付： 医院医院 手术名称手术名称三级三级（元）（元）二级二级（元）（元）一级一级（元）（元）人工流产人工流产970970950950920920中止妊娠的

15、中期引产中止妊娠的中期引产（符合计划生育规定）（符合计划生育规定）240024002300230021002100输卵管结扎术输卵管结扎术1700170016001600150015002021/3/2525支付办法（三）支付办法（三）住院计划生育手术的七种情况住院计划生育手术的七种情况（按项目方式支按项目方式支付）：付）：宫内节育器取出伴有绝经期一年以上；宫内节育器取出伴有绝经期一年以上；输卵管复通手术输卵管复通手术 ；输精管复通手术；输精管复通手术；宫内节育器取出伴有嵌顿；宫内节育器取出伴有嵌顿；宫内节育器取出伴有断裂；宫内节育器取出伴有断裂；宫内节育器取出伴有变形；宫内节育器取出伴有变形

16、；宫内节育器取出伴有异位。宫内节育器取出伴有异位。 2021/3/2526特殊情况（一）特殊情况（一） 参保人员在门诊或住院进行人工流产的同时参保人员在门诊或住院进行人工流产的同时取出（放置）宫内节育器的：取出（放置）宫内节育器的： 可加收其手术费的可加收其手术费的30%30% 属于放置宫内节育器的还可加收节育器费属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149149元；元； 2021/3/2527特殊情况（二）特殊情况（二）高危人工流产：高危人工流产： 剖宫产术后剖宫产术后1 1年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形进行人痕子宫妊娠、

17、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形进行人工流产手术的属于高危人工流产。工流产手术的属于高危人工流产。 高危人工流产，高危人工流产，在人工流产手术支付标准基础在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的上加收手术费的30%30%。2021/3/2528职工生育、实施计划生育手职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法，就医时应当点医疗机构就医办法，就医时应当出示出示北京市医疗保险手册北京市医疗保险手册生育、实施计划生育手术生育、实施计划生育手术的就医规定（一）的就医规定（一） 2021/3/2529q 参保职工可以到个人选定的四家基本医疗参保职

18、工可以到个人选定的四家基本医疗保险定点医疗机构就医；保险定点医疗机构就医；q 可以直接到本市医疗保险政策允许直接就可以直接到本市医疗保险政策允许直接就医的定点医疗机构就医，其中包括本市定点中医的定点医疗机构就医，其中包括本市定点中医医院、定点专科医疗机构和医疗保险医医院、定点专科医疗机构和医疗保险A A类管类管理医院；理医院；q 可以到市计划生育行政部门批准的计划生可以到市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心实施计划生育手术，育生殖健康技术服务中心实施计划生育手术， 按照一级定点医疗机构的限额标准支付；按照一级定点医疗机构的限额标准支付；q 长期派驻外地职工，可以到个人在当地选长

19、期派驻外地职工，可以到个人在当地选定的两家基本医疗定点医疗机构就医，也可以定的两家基本医疗定点医疗机构就医，也可以到个人在本市选定的一家基本医疗保险定点医到个人在本市选定的一家基本医疗保险定点医疗机构就医疗机构就医。生育、实施计划生育手术生育、实施计划生育手术的就医规定（二）的就医规定（二）2021/3/2530A A类定点医疗机构类定点医疗机构协和医院协和医院同仁医院同仁医院宣武医院宣武医院人民医院人民医院友谊医院友谊医院积水潭医院积水潭医院广安门中医院广安门中医院健宫医院健宫医院良乡医院良乡医院北医三院北医三院北大一院北大一院2021/3/2531计划生育生殖健康技术计划生育生殖健康技术服

20、务中心名单服务中心名单计划生育生殖健康服务中心计划生育生殖健康服务中心门头沟区门头沟区密云县密云县怀柔区怀柔区通州区通州区顺义区顺义区平谷区平谷区延庆县延庆县昌平区昌平区房山区房山区大兴区大兴区丰台区丰台区海淀区海淀区朝阳区朝阳区2021/3/2532定点医疗机构应当为生育或流产职工定点医疗机构应当为生育或流产职工开具规范的医学诊断证明书，注明妊娠起开具规范的医学诊断证明书，注明妊娠起始时间、妊娠终止时间、胎儿数、是否顺始时间、妊娠终止时间、胎儿数、是否顺产等相关情况。产等相关情况。定点医疗机构应当使用基本医疗保险定点医疗机构应当使用基本医疗保险处方，开药量执行本市基本医疗保险有关处方，开药量

21、执行本市基本医疗保险有关规定。规定。生育、实施计划生育手术的就医规定（三）2021/3/2533 转诊转诊与与急诊急诊职工因生育和计划生职工因生育和计划生育手术办理转诊，应育手术办理转诊，应当按照本市基本医疗当按照本市基本医疗保险转诊规定办理。保险转诊规定办理。女职工因分娩急诊女职工因分娩急诊住院，可到就近的住院，可到就近的基本医疗保险定点基本医疗保险定点医疗机构就医。医疗机构就医。生育、实施计划生育手术生育、实施计划生育手术的就医规定（四）的就医规定（四）2021/3/2534q 职工参保后发生的生育、计划生育手术医疗费用及相职工参保后发生的生育、计划生育手术医疗费用及相关待遇，按照关待遇，

22、按照规定规定执行执行. .2021/3/2535职工因生育或计划生育手术住院办理转院的，职工因生育或计划生育手术住院办理转院的，在实施生育或计划生育手术的医疗机构发生在实施生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照生育保险规定结算；的医疗费用，按照生育保险规定结算；在没有实施生育或生育手术的医疗机构发生在没有实施生育或生育手术的医疗机构发生的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。的医疗费用，按照基本医疗保险规定结算。2021/3/2536申报（一）申报（一）参保人员发生的生育保险医疗费用（产前参保人员发生的生育保险医疗费用（产前检查费用在妊娠结束后）应在检查费用在妊娠结束后）应在9090天

23、天内将票据一内将票据一次性交单位医保经办人员，由单位医保经办人次性交单位医保经办人员，由单位医保经办人员交行政事务中心后再交人力资源部统一到社员交行政事务中心后再交人力资源部统一到社保中心报销。保中心报销。2021/3/2537 申报（二）申报（二）员工因员工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和在外生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和在外埠发生的急诊生育保险医疗费用个人先现金垫付。埠发生的急诊生育保险医疗费用个人先现金垫付。2021/3/2538 申报（三）申报（三） 员工保险上缴：员工保险上缴： 1 1、北京市医疗保险手册北京市医疗保险手册； 2 2、北京市生育服务证北京市生育服务

24、证（住院分娩）；（住院分娩）； 3 3、定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产、定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产 证证明；明； 4 4、计划生育手术证明；、计划生育手术证明； 5 5、原始收费凭证、医疗费用明细单、处方、原始收费凭证、医疗费用明细单、处方。2021/3/2539参保人员参保人员（持手册）（持手册）定点医疗机构定点医疗机构计生服务中心计生服务中心产前检查和产前检查和计划生育计划生育现金结算现金结算医院提供材料医院提供材料用人单位持用人单位持申报材料申报材料区、县医保经办区、县医保经办机构审核结算机构审核结算区、县社保区、县社保经（代）办机构支付经（代）办机构支付用人单位

25、用人单位门诊就医流程和费用审核结算门诊就医流程和费用审核结算参保人员汇总参保人员汇总申报材料申报材料2021/3/2540 申报（五）申报（五） 参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构定点医疗机构可以通过电话可以通过电话“96102”96102”或生育保险医或生育保险医疗费用审核结算系统查询人员是否享受生育保险待疗费用审核结算系统查询人员是否享受生育保险待遇。在参保范围的：遇。在参保范围的：应由个人支付的费用、定点医疗机构与参保职工直应由个人支付的费用、定点医疗机构与参保职工直接结算；接结算；参保人员发生的生育保险医疗费用不在本人参

26、保人员发生的生育保险医疗费用不在本人北京北京市医疗保险手册市医疗保险手册上登记。上登记。2021/3/2541参保人员参保人员（持手册、生育证）（持手册、生育证）定点医疗机构定点医疗机构计生服务中心计生服务中心分娩和分娩和计划生育计划生育医院记帐结算医院记帐结算或现金结算或现金结算区、县医保经办区、县医保经办机构审核结算机构审核结算区、县社保区、县社保经（代）办机构支付经（代）办机构支付医院申报材料医院申报材料住院就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算2021/3/2542生育、计划生育手术医疗保险生育、计划生育手术医疗保险基金不予支付的基金不予支付的q不符合国家或者本市计划生育规定

27、的；不符合国家或者本市计划生育规定的；q不符合本市基本医疗保险就医规定的；不符合本市基本医疗保险就医规定的；q不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗不符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗 服务设施项目规定的；服务设施项目规定的；q在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生 的医疗费用；的医疗费用；q因医疗事故发生的医疗费用；因医疗事故发生的医疗费用；q治疗生育合并症的费用；治疗生育合并症的费用；q按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。 2021/3/2543 婴儿发生的医疗费用；婴儿

28、发生的医疗费用； 在优质优价或特需病房住院的医疗费用；在优质优价或特需病房住院的医疗费用； 超过限额支付标准的费用；超过限额支付标准的费用； 不符合卫生部门规定的剖宫产手术条件，剖宫产费用超出不符合卫生部门规定的剖宫产手术条件，剖宫产费用超出自然分娩定额标准的费用；自然分娩定额标准的费用； 实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的医疗费用；实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的医疗费用； 到没有基本医疗保险定点资格的医疗机构就医的医疗费用。到没有基本医疗保险定点资格的医疗机构就医的医疗费用。2021/3/25442021/3/2545具体说明q公司内的非本市户口员工符合计划生育政策生育或实施

29、公司内的非本市户口员工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，生育保险待遇由单位参照计划生育手术的，生育保险待遇由单位参照北京市企业职北京市企业职工生育保险规定工生育保险规定的标准支付；的标准支付；q女职工产假期满，因身体原因仍不能工作的，按照劳动女职工产假期满，因身体原因仍不能工作的，按照劳动部部关于女职工生育待遇若干问题的通知关于女职工生育待遇若干问题的通知（劳险字（劳险字1988219882号）规定，经过医务部门证明后，其超过产假期间号）规定，经过医务部门证明后，其超过产假期间的待遇，按照员工患病的有关规定处理。的待遇，按照员工患病的有关规定处理。2021/3/2546非本市户口员工实施计划非本市户口员工实施计划生育手术的医疗费用，参加基生育手术的医疗费用，参加基本医疗保险的由基本医疗保险本医疗保险的由基本医疗保险基金按规定支付，。基金按规定支付，。2021/3/25472021/3/2548 行政事务中心行政事务中心2021/3/2549Thank you!