内科学教学课件：阵发性睡眠性血红蛋白尿

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1、第六节第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 （P Paroxysmal aroxysmal N Nocturnal octurnal H Hemoglobinuriaemoglobinuria，PNHPNH）概概 述述 PNHPNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变所是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血性疾病。致的红细胞膜缺陷性溶血性疾病。 临床主要表现为血管内溶血（血红蛋白尿）临床主要表现为血管内溶血（血红蛋白尿）, ,血细胞减少，血栓形成三联征。血细胞减少，血栓形成三联征。病因及发病机制病因及发病机制细胞膜糖化磷脂酰肌醇细胞膜糖化磷脂酰肌醇(GPI)(

2、GPI)锚合成障碍锚合成障碍造血干细胞基因突变造血干细胞基因突变具有补体抑制功能的糖化磷脂酰肌醇锚连蛋白（具有补体抑制功能的糖化磷脂酰肌醇锚连蛋白（GPIAPsGPIAPs）缺失）缺失红细胞易被补体破坏红细胞易被补体破坏血管内溶血血管内溶血人类造血细胞的人类造血细胞的GPIGPI锚连蛋白锚连蛋白PrPc：Prion蛋白；蛋白； AchE:乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶Ag:抗原；抗原； LAP：白细胞碱性磷酸酶：白细胞碱性磷酸酶病因及发病机制病因及发病机制CD55CD55抑制补体瀑布式反应抑制补体瀑布式反应CD59CD59抑制膜攻击复合物抑制膜攻击复合物病因及发病机制病因及发病机制Infection

3、SurgeryPregnancyAutoimmune临临 床床 表表 现现三联征：l血管内溶血（血红蛋白尿）l血细胞减少l血栓形成临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现三、血栓形成三、血栓形成部位：部位：血栓发生患者预后极差。可发生在典型和不典型部位。血栓发生患者预后极差。可发生在典型和不典型部位。 常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉及下肢深静脉，常发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉及下肢深静脉， 也可发生在动脉。也可发生在动脉。症状体征：症状体征：腹腔静脉血栓：腹部肿胀，腹水，黄疸，腹痛。腹腔静脉血栓：腹部肿胀，腹水，黄疸，腹痛。 脾静脉血栓：脾区疼痛脾静脉血栓：脾区疼痛, ,血小板

4、突然下降。血小板突然下降。 脑静脉血栓：头痛脑静脉血栓：头痛, ,视力变化，言语困难，肌张力下降，。视力变化，言语困难，肌张力下降，。临临 床床 表表 现现血栓形成原因：血栓形成原因：l补体激活后的炎性反应使血管内皮损伤。补体激活后的炎性反应使血管内皮损伤。l血管内溶血，游离血红蛋白增加，一氧化氮消耗，血管收缩。血管内溶血，游离血红蛋白增加，一氧化氮消耗，血管收缩。l大量红细胞破坏、膜碎裂崩解释出大量磷脂微粒体激活凝血导致血栓形成。大量红细胞破坏、膜碎裂崩解释出大量磷脂微粒体激活凝血导致血栓形成。lCD59CD59阴性血小板受膜攻击复合物作用形态改变，释放出攻击物小囊泡或微粒有促凝活性。阴性血

5、小板受膜攻击复合物作用形态改变，释放出攻击物小囊泡或微粒有促凝活性。筛查试验筛查试验血常规血常规特殊检查特殊检查确立是否存在贫血确立是否存在溶血及溶血部位确立溶血的病因及鉴别诊断一、一、血常规血常规 几乎所有患者均有贫血，通常为大细胞或正细胞性贫血，尿中丢失几乎所有患者均有贫血，通常为大细胞或正细胞性贫血，尿中丢失铁过多可呈小细胞低色素贫血。约半数患者全血细胞减少。铁过多可呈小细胞低色素贫血。约半数患者全血细胞减少。二、确立存在溶血及溶血部位的检查二、确立存在溶血及溶血部位的检查 1. 1. 红细胞破坏增加的证据红细胞破坏增加的证据 - -游离血红蛋白游离血红蛋白，结合珠蛋白，结合珠蛋白 -

6、-尿潜血（尿潜血（+ +） 尿尿含铁血黄素试验（含铁血黄素试验（RousRous试验）（试验）（+ +） - -非结合胆红素非结合胆红素，尿胆原尿胆原 - -末梢血涂片：可见破碎和畸形红细胞末梢血涂片：可见破碎和畸形红细胞 实验室检查实验室检查二、确立存在溶血及溶血部位的检查二、确立存在溶血及溶血部位的检查 2 2. . 红细胞代偿性增生的红细胞代偿性增生的证据证据 - -网织红细胞增多，但不如其他网织红细胞增多，但不如其他HAHA明显。明显。 - -末梢末梢血涂片血涂片：可见有核红细胞。：可见有核红细胞。 - -骨髓涂片：骨髓涂片：骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红系明显，如呈增生低下骨骨髓增生

7、活跃或明显活跃，尤以红系明显，如呈增生低下骨髓象应考虑髓象应考虑PNH-PNH-AAAA。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。长期尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查三三、 2. 2. 针对血细胞膜上针对血细胞膜上GPIGPI缺乏缺乏 流式细胞术检测：流式细胞术检测： FLAERFLAER(Fluorescently Labeled inactive toxin (Fluorescently Labeled inactive toxin AerolysinAerolysin，嗜水气单胞菌溶素，嗜水气单胞菌溶素) ) 能特

8、异性地与能特异性地与GPIGPI锚结合，在细胞膜上形成通道，将其溶解；没有锚结合，在细胞膜上形成通道，将其溶解；没有GPIGPI锚的细胞将完锚的细胞将完 整存在。特异性高，对微小整存在。特异性高，对微小PNHPNH克隆敏感性高，不受输血影响。克隆敏感性高，不受输血影响。 3. 3. 针对针对PNHPNH红细胞的补体敏感性红细胞的补体敏感性-特异性血清学试验：特异性血清学试验： l酸化血清溶血试验酸化血清溶血试验(Ham(Ham试验试验):):经典的确诊实验，特异性高，敏感性差在经典的确诊实验，特异性高，敏感性差在CD55CD55，CD59CD59流式细胞术应用之前，是本病公认的确诊实验，但亦可

9、出现流式细胞术应用之前，是本病公认的确诊实验，但亦可出现假阴性。假阴性。l蔗糖溶血试验：蔗糖溶血试验：敏感性高，但特异性差，可作为筛查实验。敏感性高，但特异性差，可作为筛查实验。l蛇毒因子溶血试验：蛇毒因子溶血试验：方法简单可靠，比酸溶血敏感性高，较蔗糖溶血实方法简单可靠，比酸溶血敏感性高，较蔗糖溶血实验特异性高。验特异性高。实验室检查实验室检查 临床表现符合临床表现符合 血管内溶血实验室证据血管内溶血实验室证据 有任两项阳性有任两项阳性诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流式细胞检测粒细胞、流式细胞检测粒细胞、红细胞红细胞CD59CD59和和CD55CD55粒或红细胞粒或红细胞CD55CD55或或C

10、D59CD59表表达缺失细胞达缺失细胞1010或或酸溶血试验（酸溶血试验（HamHam试验）试验）蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验尿含铁血黄素试验尿含铁血黄素试验AA: AA: 再生障碍性贫血再生障碍性贫血MDS:MDS:骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征PNH:PNH:阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿AAAA、PNHPNH、MDSMDS同为造血干细胞克隆性病，有骨髓衰竭，可重同为造血干细胞克隆性病，有骨髓衰竭，可重叠可相互转化。有先后或同时具备叠可相互转化。有先后或同时具备2 2种甚至种甚至3 3种病特征。种病特征。AA-PNH-MDSAA-PNH-MD

11、S相互关系图相互关系图AA-PNH综合症AA-PNH-MDS综合症PNH-MDS综合症MDSPNHAAAA-MDS综合症低增生MDS意义不明血细胞减少症二、鉴别诊断1. 再生障碍性贫血AA特点：全血细胞减少，网织红细胞减少，骨髓有核细胞增生减低， 约30-40%的AA可伴PNH克隆。PNH特点：PNH为慢性血管内溶血病，可有血红蛋白尿，可全血细胞减少，网织红细 胞增多，骨髓增生活跃，以红系增生为主，血管内溶血的证据， CD55/CD59减缺细胞比例大于10%。混淆点：1.全血细胞减少 2.AA可伴PNH克隆 3.二者可互相转化及并存AA-PNH综合征：uAA转PNH：起病时全血细胞减少，骨髓增

12、生减低包括活检支持AA，CD55/CD59表达正常或CD55/CD59减缺细胞10%，此型为先AA后PNH。uPNH转AA：确诊PNH后于病程中逐渐转为全血细胞减少，骨髓增生减低或极度减低。CD55/CD59减缺细胞减少，溶血减轻，血红蛋白尿不再发作。此型为先PNH后AA。uPNH与AA并存：临床及实验室确诊为PNH，但骨髓衰竭显著（全血细胞减少，网织红细胞不增高，骨髓增生减低，巨核细胞数减少或缺如)。为PNH与AA并存。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2.自身免疫性溶血性贫血共同点：都属于溶血性贫血。共同点：都属于溶血性贫血。不同点：不同点：AIHAAIHA是血管外溶血。多数脾脏肿大明显，是血管

13、外溶血。多数脾脏肿大明显，CoombsCoombs实验阳性实验阳性 PNH PNH为血管内溶血，可有典型的血红蛋白尿，血管内溶血的证为血管内溶血，可有典型的血红蛋白尿，血管内溶血的证 据，据， CD55,CD59 CD55,CD59 减缺细胞比例减缺细胞比例1010。3.骨髓增生异常综合征共同点：可表现为一系，二系或全血细胞减少，共同点：可表现为一系，二系或全血细胞减少，MDSMDS可有原位溶血。可有原位溶血。鉴别点：鉴别点：MDSMDS是恶性克隆性疾病，病态造血是是恶性克隆性疾病，病态造血是MDSMDS突出特点，常有染色突出特点，常有染色 体核型异常，骨髓原始细胞比例增多（体核型异常，骨髓原

14、始细胞比例增多（5-19%5-19%）。）。PNH-MDSPNH-MDS综合征：部分综合征：部分MDSMDS病人可检测到病人可检测到PNHPNH克隆（克隆（CD55/CD59CD55/CD59减缺细胞）。减缺细胞）。 PNH PNH病人也可转化为病人也可转化为MDSMDS。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、异基因造血干细胞移植 PNH为造血干细胞基因突变疾病，allo-HSCT为目前唯一可能治愈本病的方法。PNH为良性克隆疾病，中位生存率约10年。由于移植并发症及移植相关性死亡，allo-HSCT多保留于PNH转AA或白血病威胁生命时。二、控制溶血的发作 1.抑制补体对细胞膜破坏 人源化抗补体C

15、5单克隆抗体Eculizumab（艾库珠单抗），2007年美国FDA批准该单抗用于PNH。控制溶血疗效佳，用药患者生存期与年龄匹配的对照组无显著差异。但因其不能纠正异常克隆，需终身用药或用至疾病缓解。 2.其他控制溶血发作的方法 -糖皮质激素: 抗补体减轻血管内溶血 -碳酸氢钠 -抗氧化药物:维生素E治治 疗疗机理：造血干细胞基因突变机理：造血干细胞基因突变 具有补体抑制功能的锚连蛋白具有补体抑制功能的锚连蛋白（GPIAPs GPIAPs ）缺失）缺失 , ,红细胞易被补体破坏红细胞易被补体破坏 血管内溶血血管内溶血治治 疗疗Eculizumab（Soliris）: 人源化人源化C5单克隆抗体

16、单克隆抗体三、支持对症治疗 1. .针对贫血：针对贫血： - -输血：未洗涤红细胞悬液含有大量输血：未洗涤红细胞悬液含有大量CD55/CD59CD55/CD59和其他和其他GPIGPI锚蛋白的红细胞锚蛋白的红细胞 囊泡，输入后可附于囊泡，输入后可附于PNHPNH细胞上减轻或抑制细胞上减轻或抑制PNHPNH克隆红细胞产生克隆红细胞产生 - -雄激素：刺激红细胞生成雄激素：刺激红细胞生成 - -铁剂：如有缺铁，小剂量铁剂治疗；如发生溶血可加用强的松铁剂：如有缺铁，小剂量铁剂治疗；如发生溶血可加用强的松20-40mg/d20-40mg/d - -叶酸：叶酸：PNHPNH骨髓红系增生易引起叶酸相对缺乏

17、骨髓红系增生易引起叶酸相对缺乏 2. 2.针对感染：针对感染：给予抗感染治疗给予抗感染治疗 3.3.针对出血：针对出血：血小板减少引起的出血可输注同型机采血小板血小板减少引起的出血可输注同型机采血小板 4.4.针对血栓：针对血栓：给予华法林及肝素（或低分子肝素）抗凝治疗给予华法林及肝素（或低分子肝素）抗凝治疗 5.5.针对慢性肾衰：针对慢性肾衰：慢性肾衰有透析指征时可给予透析治疗慢性肾衰有透析指征时可给予透析治疗治治 疗疗三联征：血管内溶血，血细胞减少，血栓形成三联征：血管内溶血，血细胞减少，血栓形成l中位生存期中位生存期10101515年，部分患者出现不同程度的自发缓解。年，部分患者出现不同程度的自发缓解。l主要死亡原因是感染、出血；在欧美血栓为主要死因。主要死亡原因是感染、出血；在欧美血栓为主要死因。l除可转变为除可转变为AAAA外，少数转化为急性白血病、骨髓增生异常综外，少数转化为急性白血病、骨髓增生异常综合征（合征（MDS)MDS)。预后及转归预后及转归