内科学教学课件：心包疾病

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1、心包解剖心包解剖外层：纤维壁层外层：纤维壁层内层：浆膜脏层内层：浆膜脏层心包腔心包腔 15ml-50ml15ml-50ml（1 1）组成）组成 （2 2）心包窦）心包窦横窦横窦斜窦斜窦 润滑润滑 （3 3）作用）作用 固定保护心脏固定保护心脏 防止邻近器官炎症波及防止邻近器官炎症波及 定义定义 是由各种原因（感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫、外伤等）引起的心包病理性改变心包病理性改变（急、慢性炎症，渗液，粘连，增厚，钙化、缩窄等）。按病程：按病程：急性：急性： 666月月 缩窄性缩窄性渗出性渗出性粘连性粘连性按病因：按病因：感染性：感染性：病毒、化脓、结核、真菌、其他病毒、化脓、结核、

2、真菌、其他非感染性：非感染性：AMI AMI 、尿毒症、肿瘤、外伤、主动脉夹层、放射、急性特、尿毒症、肿瘤、外伤、主动脉夹层、放射、急性特发性等发性等过敏性或免疫性：过敏性或免疫性：风湿性、血管炎、药物性、心肌心包损伤后风湿性、血管炎、药物性、心肌心包损伤后定义定义：心包脏层和壁层的心包脏层和壁层的急性炎症性急性炎症性疾病疾病特征特征：典型的：典型的胸痛胸痛 心包摩擦音心包摩擦音 特异性心电图特异性心电图感染感染：病毒病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体。自身免疫：自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病肿瘤：肿瘤：原发性、继发性代谢疾病：代谢疾病：尿毒症、痛风物理因素：物理因素：外伤、放射性邻近器官

3、疾病：邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、心包切开后综合征等 急性非特异性急性非特异性 病病 因因 症状心前区疼痛心前区疼痛（纤维蛋白性纤维蛋白性）呼吸困难呼吸困难（渗出性）其它症状其它症状部位在心前区、锐痛，部位在心前区、锐痛，放射至左肩、颈部，放射至左肩、颈部，咳嗽吸气加重咳嗽吸气加重为渗液性心包炎、心为渗液性心包炎、心包压塞的突出症状，包压塞的突出症状，表现同肺淤血表现同肺淤血发热与胸痛同时出发热与胸痛同时出现，干咳、烦躁等现，干咳、烦躁等胸痛胸痛: : 常见于纤维蛋白渗出期常见于纤维蛋白渗出期 部位部位 胸骨后、心前区胸骨后、心前区 放散放散 左肩、颈部、左臂、上腹部左肩、颈部、

4、左臂、上腹部 性质性质 压榨样，重者较尖锐压榨样，重者较尖锐 诱因诱因 深呼吸、咳嗽、转换体位、深呼吸、咳嗽、转换体位、 或吞咽而加重或吞咽而加重 心包摩擦音心包摩擦音为其典型体征为其典型体征其其听诊特点听诊特点为：为：部位：部位：多位于心前区，以胸骨多位于心前区，以胸骨左缘第左缘第3 3、4 4肋间，肋间，最明显最明显 性质：性质：粗糙、粗糙、抓刮样抓刮样声音声音呈三相性呈三相性，即心房收缩、心室收缩和心室舒张相三个成分，即心房收缩、心室收缩和心室舒张相三个成分坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加压更易听更易听持续时间：持续时间：数小时数天数周。数小时数天数周。一旦

5、渗液一旦渗液，心包摩擦音，心包摩擦音消失消失 取决于原发病取决于原发病感染性者常有感染性者常有WBCWBC、ESRESR 渗出液量渗出液量250ml250ml时，时，X X线检查常难以发现；线检查常难以发现； 渗出液量渗出液量250ml250ml时，心界向两侧扩大，呈时，心界向两侧扩大，呈三角烧瓶样三角烧瓶样。心电图改变主要由心电图改变主要由心外膜下心肌受累心外膜下心肌受累而引起而引起STST段普遍段普遍抬高抬高，呈，呈弓背向下弓背向下（aVRaVR、V1V1除外除外）一至数日后，一至数日后，STST段回到基线，出现段回到基线，出现T T波平坦及倒置，持续数周至数月波平坦及倒置，持续数周至数月

6、后后T T波逐渐恢复。波逐渐恢复。 常有窦性心动过速。常有窦性心动过速。大量渗液时可见大量渗液时可见QRSQRS电交替。电交替。心电图心电图液性暗区液性暗区液性暗区及液性暗区及纤维条索纤维条索MM型型/ /二型超声心动图确诊有无心包积液，判断积液量二型超声心动图确诊有无心包积液，判断积液量心包渗出心包渗出-CT-CT目的：目的：明确诊断，不但可证明有液体存在，还可对穿明确诊断，不但可证明有液体存在，还可对穿刺液作实验室检查，如细胞计数及分类、刺液作实验室检查，如细胞计数及分类、LDHLDH、细菌培养、病理学检查等。细菌培养、病理学检查等。解除心脏压塞；解除心脏压塞；穿刺后注入抗生素或化疗药物。

7、穿刺后注入抗生素或化疗药物。诊诊 断断 诊断根据诊断根据：急性起病：急性起病 典型胸痛典型胸痛 心包摩擦音心包摩擦音 特异性心电图变化特异性心电图变化 病因诊断病因诊断：结合相关病史、全身表现、心包穿刺、心：结合相关病史、全身表现、心包穿刺、心包活检等相应辅助检查。包活检等相应辅助检查。 急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与音不明显，且有心电图改变时，应与AMI相鉴别。相鉴别。 鉴别要点鉴别要点： .AMI发病年龄较大，有心绞痛病史发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI心电图：异常心电图：异常Q波，波，ST段呈弓背向

8、上段呈弓背向上 .AMI伴有伴有心肌坏死标记物改变心肌坏死标记物改变 还要与主动脉夹层、急性肺栓塞鉴别。还要与主动脉夹层、急性肺栓塞鉴别。鉴别诊断鉴别诊断 治治 疗疗病因治疗病因治疗解除心脏压塞解除心脏压塞心包穿刺心包穿刺 心包切开引流心包切开引流心包切除术心包切除术对症治疗对症治疗病因治疗：病因治疗：结核性结核性抗TB，6-9个月 化脓性化脓性药敏结果选抗菌素 特发性特发性激素 尿毒症尿毒症透析 放射性损伤放射性损伤激素 第二节第二节 心包积液及心脏压塞心包积液及心脏压塞心包压塞：心包压塞： 当积液迅速或积液量达到一定程度时，可当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成造成心脏输出量和回心血量

9、明显下降心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床而产生临床症状。症状。最常见：肿瘤、特发性、肾衰竭最常见：肿瘤、特发性、肾衰竭心包积液速度，快速积液，积液量相对较少，心包积液速度，快速积液，积液量相对较少，200ml200ml也可引起心包填塞也可引起心包填塞慢性积液，积液增加速度缓慢，积液达慢性积液，积液增加速度缓慢，积液达2000ml2000ml可不发可不发生心包填塞。生心包填塞。心包炎少量积液少量积液 中、大量积液中、大量积液 急性大量积液急性大量积液 血流动力学不受影响血流动力学不受影响 达一定量时，心包达一定量时，心包内压升高，影响内压升高，影响 舒舒张功能，心室充张功能，心室充 盈盈减

10、少减少心脏压塞心脏压塞动脉压降动脉压降 低低静脉压升高静脉压升高急性心脏压塞，急性心脏压塞，舒张严重受限。舒张严重受限。动脉压动脉压 降低降低静脉压静脉压 升高升高症状：症状：呼吸困难呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀；体前倾，可有发绀；压迫症状压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。上腹痛、肝大、全身浮肿、积液上腹痛、肝大、全身浮肿、积液重者休克重者休克体征：体征：触诊：心尖搏动弱；触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大；叩诊：心浊音界向两侧扩大；心包积液征心包积液征（Ewart征）征）；听诊：心包叩击音；

11、听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现心脏压塞严重时可出现奇脉奇脉；大量积液时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。大量积液时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。Ewart征：征：即左肩胛下角出现肺组织受压体征即左肩胛下角出现肺组织受压体征(叩诊浊音、语音叩诊浊音、语音增强及支气管呼吸音）增强及支气管呼吸音）奇脉：奇脉：在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。也可通过测血压来在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。也可通过测血压来诊断。即吸气时动脉压较呼气时下降诊断。即吸气时动脉压较呼气时下降10mmHg或更多。

12、或更多。 吸气吸气静脉回心血量静脉回心血量 肺血管容量肺血管容量回左心血量回左心血量右心充盈压右心充盈压 心包内压心包内压 左室充盈左室充盈 左室排血量左室排血量 室间隔左移室间隔左移急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等亚急性或慢性心脏压塞：亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血体循环静脉淤血征象征象 颈静脉怒张：颈静脉怒张：KussmaulKussmaul征征 动脉压持续下降动脉压持续下降 脉压变小，伴有明显心动过速脉压变小，伴有明显心动过速 严重时心排血量降低，可发生休克严重时心排血量降低，可发生休克 奇脉奇脉辅助检查辅助检查胸部胸部X X线检查线检查心影向两

13、侧增大，呈烧瓶状肺野清晰的情况下，心影显著增大（区别于心力衰竭中心室肥大：肺淤血+心影大）辅助检查辅助检查心电图心电图心包积液时可见肢体导联心包积液时可见肢体导联QRSQRS低电压低电压大量渗液时可见大量渗液时可见P P波、波、QRSQRS波、波、T T波电交替波电交替常伴窦性心动过速。常伴窦性心动过速。辅助检查辅助检查超声心动图超声心动图舒张末期右心房塌陷、舒张早期右心室游离壁塌陷吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移。辅助检查辅助检查心包穿刺心包穿刺主要目的为迅速缓解心包填塞。主要目的为迅速缓解心包填塞。病因诊断价值有限。病因诊断价值有限。诊诊 断断 诊断要点：根据呼吸困难，颈静

14、脉怒张、心诊断要点：根据呼吸困难，颈静脉怒张、心浊音界增大、心音遥远、奇脉等体征，结合浊音界增大、心音遥远、奇脉等体征，结合X X线、线、心电图、超声波检查心电图、超声波检查 病因诊断：结合心包穿刺等作出。病因诊断：结合心包穿刺等作出。 心包穿刺：解除心脏压塞心包穿刺：解除心脏压塞心包切开引流：主要用于化脓性心包炎心包切开引流：主要用于化脓性心包炎病因治疗：抗炎、抗结核病因治疗：抗炎、抗结核治治 疗疗缩缩 窄窄 性性 心心 包包 炎炎Constrictive pericarditis定定 义：义：心脏被致密增厚的纤维化心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使之在心脏舒张时不或钙化心包所包围，

15、使之在心脏舒张时不能充分扩展，致使心室能充分扩展，致使心室舒张期充盈受限舒张期充盈受限而而产生一系列产生一系列循环障碍循环障碍的疾病，多为慢性。的疾病，多为慢性。 病病 因因 结核性为最常见结核性为最常见( (在我国在我国);); 其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤 性心包炎性心包炎; ;心脏术后的心包积血、放射性、肿瘤性、尿心脏术后的心包积血、放射性、肿瘤性、尿毒症性、自身免疫、药物等。毒症性、自身免疫、药物等。 临临 床床 表表 现现 常有急性心包炎、复发性心包炎或心包积液病史常有急性心包炎、复发性心包炎或心包积液病史 症状症状：劳力性呼吸困难、疲

16、乏、肝大、积液、水肿等劳力性呼吸困难、疲乏、肝大、积液、水肿等体征：体征：心脏本身表现心脏本身表现 心率增快心率增快; ;心尖搏动不明显心尖搏动不明显; ;心浊音心浊音界正常或稍增大界正常或稍增大; ;心音轻而远心音轻而远; ;心包叩击音心包叩击音 额外心音，发生在第二心音后额外心音，发生在第二心音后0.10.130.10.13秒，秒，呈拍击性质，系舒期充盈血流因心包的缩窄而突呈拍击性质，系舒期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。然受阻并引起心室壁的振动所致。体征体征心脏受压表现心脏受压表现 肝肿大肝肿大 颈静脉怒张颈静脉怒张 KussmaulKussmaul征征( (少数病

17、人少数病人) ) 下肢浮肿下肢浮肿 腹水和肝脏肿大腹水和肝脏肿大肝肿大和腹水肝肿大和腹水较下肢水肿出现得早而且明显。较下肢水肿出现得早而且明显。 这与一般心力衰竭中所见的这与一般心力衰竭中所见的相反相反。 产生这种现象机制尚未肯定，可能与心产生这种现象机制尚未肯定，可能与心包的局部缩窄及肝静脉的回流以及静脉压包的局部缩窄及肝静脉的回流以及静脉压长期持续升高有关长期持续升高有关. . 辅助检查辅助检查X X线：线：心影偏小、正常或稍大心影偏小、正常或稍大 左右心缘变直左右心缘变直 主动脉缩小，上腔静脉常扩张主动脉缩小，上腔静脉常扩张 多数病人有多数病人有心包钙化。心包钙化。QRS波呈低电压波呈低

18、电压T波低平或倒置。波低平或倒置。T波改变和心包狭窄的程度及范波改变和心包狭窄的程度及范围有密切关系，围有密切关系，T波改变明显提示心肌损害严重，手术波改变明显提示心肌损害严重，手术时剥除困难。时剥除困难。心动过速、房颤等。心动过速、房颤等。 超声心动图超声心动图 心包增厚心包增厚 室壁活动减弱室壁活动减弱 室间隔异常运动室间隔异常运动室间隔抖动征室间隔抖动征 下腔静脉增宽下腔静脉增宽心导管检查心导管检查 右心导管检查的特征性表现是肺毛细血右心导管检查的特征性表现是肺毛细血管压力、右心舒张压增高。管压力、右心舒张压增高。 右房压力曲线呈右房压力曲线呈W W或或 M M形。形。 右室压力曲线是舒

19、张早期下陷和舒张晚右室压力曲线是舒张早期下陷和舒张晚期高原波。期高原波。 对缩窄性心包炎的诊断优于超声检查，对缩窄性心包炎的诊断优于超声检查，并可定位积液、定位心包增厚程度和部位。并可定位积液、定位心包增厚程度和部位。诊断诊断临床表现临床表现+ +实验室检查实验室检查v X X线显示线显示心包钙化心包钙化常提示为缩窄性心包炎常提示为缩窄性心包炎鉴别诊断鉴别诊断引起体循环衰竭的一系列疾病引起体循环衰竭的一系列疾病 （限制型心肌病、（限制型心肌病、充血性心力衰竭、肝硬化、结核性腹膜炎）充血性心力衰竭、肝硬化、结核性腹膜炎）治治 疗疗主要为主要为心包切除术心包切除术：如心包渗液基本吸收：如心包渗液基本吸收, , 但心脏压塞征加剧者，但心脏压塞征加剧者，宜及早施术宜及早施术。有活动性结核患者应在积极抗结核治疗后方有活动性结核患者应在积极抗结核治疗后方可手术。术后继续抗结核治疗可手术。术后继续抗结核治疗1 1年。年。46