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1、华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号姓名出生地：性别现住址：年龄工作单位：婚姻入院时间：-:民族记录时间：-:职业病史陈述者及可靠性：病史主诉现病史：今为求进步诊治来我院就诊，以”收入我科。患者自发病以来，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，无明显体重增加及减轻。既往史：否认“高血压”、“糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认外伤史。否认输血及血 制品史。否认食物及药物过敏史。预防接种史同当地。个人史：生于，久居当地。无长期外地居住史，未到过疫区及牧区。无吸烟、酗酒史，否认放射线、毒物接触史。无性病冶游史。婚姻史：岁结婚，育有子女，配偶及子女体健。家族史：父母
2、死因，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。体格检查T:CP:次/分R: 次 /分BP: / mmHg一般状况：发育正常，营养中等，正力体型，神态清晰，言语流利，步入病房，自动体位，面容无异常， 查体合作。皮肤黏膜：皮肤颜色正常，全身皮肤温暖，无皮疹，无出血点及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：无畸形。眼:眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，睑结膜无苍白、充血及水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔 正大等圆，瞳孔直径3-4m m,对光反射灵敏。耳：外观无异常，副鼻窦区无压痛。P:第1 页华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号口腔：口唇无苍白，伸舌
3、居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部：颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部：胸廓对称，无畸形。肺：视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱。呼吸匀速，次/分。呼吸深度，呼吸节律。触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致，语颤双侧对称，无增强级减弱。无胸膜摩擦感。叩诊：双肺扣清。肺肝浊音界位于锁骨中线第 VI肋间。听诊：双侧呼吸音清晰，无异常呼吸音。无湿罗音及干啰音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第 触诊：心尖搏动正常，未及震颤，无心包摩擦感。V肋间隙、锁骨中线内侧1.0cm。叩诊:心界叩诊正常，心脏相对浊音界如下：右侧(cm)肋间左侧（cm）右
4、侧（cm）肋间 左侧（cm）2-3II2-33-4IV5-62-3III3.5-4.5V 7-9听诊：心率 次/分，心率整齐，第一心音正常，第二心音正常，第三心音无，第四心音无，未及 分裂。P2 A2。额外心音无，杂音无，未闻及心包摩擦音。腹部：视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肝、脾、双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常存在，3-5次/分。肛门、直肠、外生殖器：未见异常。脊柱四肢：无畸形。关节无红肿，活动自如，各椎体无叩击痛，双下肢无水肿，双侧肌力5级，双侧肢体肌张力
5、正常存在。神经反射：双侧肱二头肌反射正常存在，双侧肱三头肌反射正常存在。双侧膝反射、跟腱反射正常存在。Bab in ski征双侧阴性。Kernig征双侧阴性。Brudz in ski征阴性。辅助检查P:第2 页华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄 岁 科别楼 区 床病案号心电图（ - - 华北石油管理局总医院） ：窦性心律。 病历摘要XXX,男，XX 岁，查体：T:CP:次/分R:次/分BP: / mmHg胸式 /腹式呼吸增强减弱。呼吸匀速，次/分。呼吸深度，呼吸节律。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第 V 肋间隙、锁骨中线内侧 1.0cm。辅助检查： 心电图，窦性心律。初步诊断：1. XXX 待查 ?2. XXX 医师签名： XXX
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