肩难产的临床处理

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1、肩难产的临床处理【关键词】 肩难产 临床处理 肩难产是一种不常见的分娩并发症，是指巨大 儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产 方法不能娩出胎儿。国外报道其发生率为 0.15%0.3% ,国 内报道为 0.15%1 。由于其常在儿头娩出后意外发生， 常使 接产者措手不及， 往往因经验不足， 操作不当而致严重后果， 如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重 度窒息率达 14.3% ，围产儿死亡率 22.9%2 。本文对 10 年 来我院 135 例肩难产病例进行回顾性分析， 旨在提高对肩难 产高危因素的预测和识别，采取有效的处理方法，减少肩难 产的各种并发症，降低母婴发

2、病率和病死率。1 临床资料1.1 一般资料1997 年 12 月 2007 年 12 月，我院阴道头位分娩总数8 970 例，肩难产 135 例，发生率为 1.51%，年龄 2040 岁，平均27岁;孕周3843周，其中<40周29例，40 41 周 76 例， >42 周 30 例;初产妇 75 例，经产妇 60 例; 合并糖尿病 17 例，占 12.6%; 既往有巨大儿分娩史 2 例， 均为单胎。1.2 娩肩方法135 例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴 左后斜切开术，本组分娩时采用 McRobert 法 40 例(29.6%) ， 单用或联用压肩法 68 例 (50.

3、0%) ，M+Wood 法 24 例(17.8%) 娩出新生儿， 1 例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无 效，改由医师采用 M+Wood 法娩出。出生 Apgar 评分 2 分， 经复苏后 Apgar 评分 8 分。无 1 例采用 Gasbin 法及锁骨切 断术。有 1 例新生儿体重仅 3 600 g 。产钳术娩出胎头后， 胎头回缩，立即准确判断肩难产，采用 McRobert+Wood 法 顺利娩出胎儿， Apgar 评分 7 分， 3 例上述方法失败用 McRobert 法加后肩娩出法 (2.2%) 。1.3 分娩结局分娩后母体情况：产后出血 9 例，软产道损伤 7 例。 新生儿情况：新

4、生儿体重 3 8004 800 g，体重>4 000 g 者 74 例(54.8%); 胎儿无畸形 ;轻度窒息 20 例，重度窒息 3 例，臂丛神经损伤 1 例，新生儿锁骨骨折 2 例，无新生儿 死亡。2 讨论2.1 肩难产的定义 所谓“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上 方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。 1995 年 Beall 等提出更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间 >60 s ，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者，并于 1998年再次对该定义进行回顾性评价，证明该定义的实用性和有 效性是较高的。2.2 肩难产的预测 肩难产可通过分析孕妇的风险因素做出预

5、测。孕前风险 因素有：孕妇自身出生时体重 ;有无肩难产分娩史 ;糖尿病 ;肥 胖;高龄孕妇等。 分娩前风险因素有： 妊娠诱发糖耐量异常 ;B 超估计巨大儿；胎儿腹围（AC） 35 cm可预测93%的巨大儿， 其中 90% 发生肩难产 ;肥胖;过期妊娠 ;扁平骨盆。 产时风险因 素有：第二产程延长 ；头盆不称 ；巨大儿通过临床工作观察胎 儿出生体重与肩难产发生直接相关，仅巨大儿是预测肩难产 的重要因素，其他因素均无预测价值。但部分临床工作者仍然认为，即使存在上述风险因素， 也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之 一，但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的， 胎儿体重越重，其

6、误差越大。另外，约 90% 巨大儿能经阴道 分娩，不发生肩难产，而且50%90%肩难产可发生在正常 胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据， 而不能用做肩难产预测，这就给临床的产前判断和及时采取 措施造成一定的困难。阴道分娩错误干预与肩难产发生关系 密切，应引起重视。无适应证使用缩宫素，使得宫缩加强， 缩短第二产程，人为的加速第二产程，使得胎头加速下降， 胎肩不能以最合适的位置入盆， 容易造成肩难产 ；助产人员宫 底加压导致胎头娩出过速， 胎肩嵌顿致肩难产 ;助产者过早干 预胎头复位，使胎儿双肩径持续占据骨盆入口前后径，不能 转到斜径上，则造成肩娩出困难 3 。2.3 肩难产的处理

7、 发生肩难产后，应掌握好处理肩难产的时机和技巧，一 旦发生应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部，而致胎儿损伤或 加重胎肩梗阻。因为肩嵌顿时，如不配合其他方法，单纯强 力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。有人将肩 难产的处理概括为：早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵 后臂 4 。其具体处理方法如下：作足够大的会阴切开，使有 足够的操作空间，如需要可考虑双侧会阴侧切。 McRobert 手法 （即屈大腿法 ），嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或 抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻 骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松解。用此法，有时不 必加用其他特殊手法， 即可解决， 被列为肩难

8、产的首选方法。 压前肩法，助手在产妇耻骨联合上方 （非宫底 ）向胎儿前肩加 压可有助于嵌顿的前肩松解，注意勿转儿头及颈部以免损伤 臂丛神经。 先牵后肩娩出后肩法： 接产者手顺骶骨进阴道 （胎 背在母体右侧用右手 ），将食指及中指放入胎儿后肘窝， 然后 加压使之屈曲，再握住胎儿手，沿胎胸方向将手和前臂牵出 阴道，而娩出后肩。此法是较有效的方法，新生儿并发症发 生率较其他方法少。 Wood 氏旋转法 （即旋肩法 ），助产者手 进阴道放于胎儿肩峰与肩岬间 （胎背在母体右侧用左手， 反之 用右手 ）另一手置胎儿肩前部， 双手持续加压。 如胎背在左侧 则逆时针转，在右侧顺时针转，使双肩至骨盆斜径上，使嵌

9、 顿的前肩松解，注意勿转儿头及颈部以免损伤臂丛神经。先 牵后肩娩出后肩法， 接产者手顺骶骨进阴道 （胎背在母体右侧 用右手 ） ，将食指及中指放入胎儿后肘窝、 然后加压使之切断 锁骨法，多用于死胎或死产。临床上我们体会到，一旦发生 肩难产，首先用方法比较简单的 McRobert 法和耻骨联合上 加压法，如若失败应立即行 McRobert 法加 Wood 氏旋转法， 如 Wood 氏旋转法旋肩困难， 可改用与 Wood 氏相反方向旋 肩，有时可收到很好的效果，两者的共同目的是使胎儿的双 肩径符合母体骨盆的左 （右 ）斜径，大部分肩难产经上述方法 均能娩出胎儿。如上述方法失败可改用 McRober

10、t 法加后肩 娩出法，随着手法次数增加，新生儿及母亲损伤亦增加，我 们的体会是前一种手法应列为首选，后两种手法则用于较困 难的病例。所有上述操作方法，说来容易，做好并不简单， 要求助产者正确而快速地处理。不但要熟悉各种处理手法， 还要做新生儿抢救复苏的准备，备血以防产后出血。选用双 侧阴部神经阻滞麻醉，使软组织充分松弛，有利于助产。最 重要的是预测及预防肩难产的发生，防患于未然。2.4 肩难产的预防 由于肩难产较少见，助产者应善于识别和警惕容易发生 肩难产的各种因素，熟悉各种处理肩难产的方法，经常在模 型上练习，以便熟练掌握。胎头娩出后最好先让胎头自行复 位，不必急于帮助行外旋转，更不能行过度

11、外旋转或误将其 旋转至相反方向，否则可引起肩难产。对于有风险因素的孕 妇应提高警惕，在试产中一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏 力，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产。一旦遇到肩 难产，要沉着冷静，采取正确的处理方法，以确保母婴的安 全。【参考文献】1凌萝达，顾美礼头位难产M.重庆：重庆出版社，1990 : 283 286.2马炎辉，胡继芬.肩难产的诊、治、防现代妇 产科进展，2000，9： 1 2.3赵秋兰，刘淑芳，金仲品肩 难产的预测、处理和预防J.中国妇产科临床杂志，2005 ,2 : 149.4常青，王琳，史常旭.肩难产的诊断处理及风险与技术 防范J.实用妇产科杂志，2005，5: 303.