急性心梗死诊断与治疗的常见误区

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1、急性心肌梗死急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区诊断与治疗的常见误区吉林大学第一医院心脏内科吉林大学第一医院心脏内科赵利华赵利华nAMIAMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；心肌急性坏死；n病理基础：冠脉斑块破裂、血栓形成致冠病理基础：冠脉斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；状动脉急性闭塞；n及时诊断是正确治疗的基础；及时诊断是正确治疗的基础；AMIAMI的诊断标准的诊断标准n具备下列三条标准中的两条具备下列三条标准中的两条中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会. .急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南. .中华心血管杂志中华心血管

2、杂志. . 2001.29(12):710-725 2001.29(12):710-725 持续胸痛持续胸痛30 ,30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面伴出汗、恶心、呕吐、面 色苍白色苍白 含含NTGNTG不缓解不缓解 ECG ECG 前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、 IIIIII、 AVFAVF、V7-9V7-9）导联）导联STST 。 n以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿n以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB HR30AVB HR3040bpm 40bpm 、大汗、大汗、面色苍白面色苍白n以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现n以上腹痛为首

3、发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓n不典型不典型AMIAMI第一次就诊的漏、误诊率占第一次就诊的漏、误诊率占 n国内报道，不典型国内报道，不典型AMIAMI死亡率死亡率(47.5%)(47.5%)，明显明显高于典型者高于典型者(9.1%)(9.1%)，且在漏、误诊的病人中且在漏、误诊的病人中病死率更为突出病死率更为突出(66.7%)(66.7%) 。 提高对不典型提高对不典型AMIAMI的认识，降低心肌梗塞的认识，降低心肌梗塞的病死率具有重要意义的病死率具有重要意义 。全球全球ACS注册研究注册研究the Global Registry of Acute C

4、oronary EventsGROUP B典型胸痛组典型胸痛组n19118(91.6%)P4040岁，有岁，有 n突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸背突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸背部放射，随夹层血肿波及范围可变动，部放射，随夹层血肿波及范围可变动，疼痛的高峰早。止痛药无效。疼痛的高峰早。止痛药无效。F头臂或锁骨下动脉头臂或锁骨下动脉上肢血压差异上肢血压差异F冠脉冠脉急性心梗急性心梗F肠系膜上动脉肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血F肾动脉肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰高血压、血尿、晚期肾衰F椎动脉椎动脉对侧偏瘫、同侧失明对侧偏瘫、同侧失明主动脉夹层主动脉夹层多种症状

5、多种症状F颈动脉或无名动脉颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕偏瘫、昏迷头晕F支气管受压支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难咳嗽、哮喘、呼吸困难F食道迷走神经受压食道迷走神经受压吞咽困难吞咽困难F破入心包破入心包心包积血、心包填塞、猝死心包积血、心包填塞、猝死F破入胸腔破入胸腔胸腔积血、左侧多见胸腔积血、左侧多见F破入食道破入食道呕血呕血诊诊 断断nX X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 n心脏彩超心脏彩超nCTCT（增强）、核磁（增强）、核磁（MRI)MRI)n主动脉造影：诊断的准确率主动脉造影：诊断的准确率9595Aortic DissectionAortic DissectionMR

6、I dcmrc.mc.duke.edu CT Angiogram肺栓塞肺栓塞 Pulmonary embolismPulmonary embolismn体循环静脉或右心内血栓栓体循环静脉或右心内血栓栓子脱落子脱落 肺循环，堵塞肺肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；动脉或其分支者称肺栓塞；n肺栓塞肺栓塞 肺组织缺氧坏死肺组织缺氧坏死 肺梗死肺梗死n肺栓塞肺栓塞 胸痛胸痛 临床表现临床表现诊断诊断D2-D2-聚体初筛聚体初筛ECGECG V1- V1-导联导联ST-TST-T改变，改变， S SI I确诊确诊螺旋螺旋CTCT、肺动脉造影和放射性核素肺扫描、肺动脉造影和放射性核素肺扫描自发性气胸自

7、发性气胸发病率发病率 男性（男性（18182828）/10/10万，万， 女性（女性（1.21.26 6）/10/10万万胸痛特点：胸痛特点：突然，多位突然，多位于患侧腋下、锁骨下于患侧腋下、锁骨下等处，随深呼吸而加等处，随深呼吸而加剧，伴气促、进行性剧，伴气促、进行性呼吸困难，重者发绀呼吸困难，重者发绀和休克。和休克。正常正常张力性气胸张力性气胸食道破裂食道破裂 Esophageal ruptureEsophageal rupture 食道壁破裂，胃肠内容物进入纵膈食道壁破裂，胃肠内容物进入纵膈 其它其它心包炎心包炎 体位改变深呼吸胸痛加重体位改变深呼吸胸痛加重 弥慢性弥慢性STST弓背向下

8、抬高弓背向下抬高, ,无无对应对应STST段下移段下移 可闻心包磨檫音可闻心包磨檫音胸膜炎胸膜炎 深呼吸胸痛加重深呼吸胸痛加重 常伴咳嗽与发烧常伴咳嗽与发烧肋骨软骨炎肋骨软骨炎 胸壁及局部压痛胸壁及局部压痛 胸痛与体位改变有关胸痛与体位改变有关其它其它带状疱疹带状疱疹 出疹前、后胸壁疼痛出疹前、后胸壁疼痛 沿胸壁肋间走行压痛沿胸壁肋间走行压痛消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎胰腺炎胰腺炎 年龄对年龄对AMI患者胸痛症状的影响（）患者胸痛症状的影响（）Acute myocardial infarction in the elderly. A case-control study with a yo

9、unger population and review of literature. Monaldi Arch Chest Dis. 2006.66(1):13-9 误区二：无胸痛可以排除心梗？误区二：无胸痛可以排除心梗？不典型症状不典型症状上腹部、下颌、颈部、背部上方及牙痛上腹部、下颌、颈部、背部上方及牙痛恶心、呕吐、头晕恶心、呕吐、头晕休克休克误区三：误区三：STST段抬高一定是急性心梗段抬高一定是急性心梗? ?STST段抬高也见于段抬高也见于急性心包炎急性心包炎 PericarditisPericarditis心包填塞心包填塞早期复极综合征早期复极综合征 Early Repolariza

10、tion Syndromen发病率发病率 男性男性4.8 % 4.8 % ，女性，女性0.5 % 0.5 % ，77 %77 %的年龄的年龄500.15mV 0.15mV 胸导联可有对称高大胸导联可有对称高大T T 波波平板运动试验，运动中可出现平板运动试验，运动中可出现STST段压低段压低( (假阳性假阳性),),运动后运动后ST ST 段于段于10 min 10 min 恢复至原始状态。恢复至原始状态。误区四：出现病理性误区四：出现病理性Q Q波一定是心梗？波一定是心梗？误区五：误区五：STST段无抬高排除心梗？段无抬高排除心梗？ 误区六：误区六：STST段抬高型心梗一定有段抬高型心梗一定

11、有Q Q波形成？波形成？误区七：误区七：CKCKMBMB阳性一定是心梗？阳性一定是心梗？ 心绞痛心绞痛 慢性心房颤动慢性心房颤动 心包炎心包炎 安装起搏器安装起搏器 冠状动脉造影冠状动脉造影 心脏手术等心脏手术等肌病和肌萎缩肌病和肌萎缩 如肌营养不良如肌营养不良 多发性肌炎多发性肌炎 挤压综合征挤压综合征梗塞性或栓塞性疾病梗塞性或栓塞性疾病 如脑梗塞如脑梗塞 肺栓塞肺栓塞恶性肿瘤恶性肿瘤CK-MB CK-MB 正常上限正常上限2 2倍倍 可靠可靠CK-MB/CK CK-MB/CK 增高增高5%10%5%10%之间，可疑心梗之间，可疑心梗CK-MB/CK 10CK-MB/CK 10，可靠，可靠获

12、得酶学活力的曲线（浓度先升高，后下获得酶学活力的曲线（浓度先升高，后下降降 可靠可靠误区八：误区八： CKCKMBMB阴性可排除心梗？阴性可排除心梗？nCK-MBCK-MB一般一般4 46 6小时开始升高小时开始升高 胸痛发生在胸痛发生在4 4小时以内，小时以内，CKCKMBMB可能为可能为阴性阴性nCK-MBCK-MB持续约持续约3 3天，胸痛明显或不明显、天，胸痛明显或不明显、未及时就诊，未及时就诊，3 3天后查天后查CK-MBCK-MB可为阴性可为阴性误区九：肌钙蛋白阴性可排除心梗？误区九：肌钙蛋白阴性可排除心梗？n肌钙蛋白（肌钙蛋白（CTnTCTnT）特异性高特异性高 约在约在2 24

13、 4小时开始升高，胸痛发生在小时开始升高，胸痛发生在2 2小时以小时以内，内， CTnTCTnT可能为阴性可能为阴性n肌红蛋白肌红蛋白敏感性高敏感性高，可在，可在2 2小时内开始升高，小时内开始升高，故早期肌红蛋白阴性可排除心梗故早期肌红蛋白阴性可排除心梗 误区十：典型胸痛时等待酶学诊断误区十：典型胸痛时等待酶学诊断急性心梗急性心梗n胸痛伴相邻导联胸痛伴相邻导联STST段抬高并有动态演变，段抬高并有动态演变，不必等待酶学结果，应早期再灌注治疗不必等待酶学结果，应早期再灌注治疗 n若无若无STST段抬高，应及时复查心电图，动段抬高，应及时复查心电图，动态观察演变，及时诊断以免延误治疗态观察演变，

14、及时诊断以免延误治疗 n谨记谨记“时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命” 墨鱼瓶综合征墨鱼瓶综合征Tako-Tsubo SyndromeTako-Tsubo Syndrome一一过性左心室心尖气球样综合征过性左心室心尖气球样综合征n临床表现同临床表现同ACSACS，即胸痛、，即胸痛、STST段弓背向上抬高或心段弓背向上抬高或心肌标志物肌标志物( (如肌钙蛋白、如肌钙蛋白、CK-MB)CK-MB)异常异常n影像学检查：左室心尖和影像学检查：左室心尖和( (或或) )中部运动异常减低、中部运动异常减低、基底部运动增强，常伴左室收缩功能显著减低基底部运动增强，常伴左室收缩功能显著减低

15、n冠造排除阻塞性冠状动脉粥样硬化病变冠造排除阻塞性冠状动脉粥样硬化病变n冠状病人检出率为冠状病人检出率为0.70.71.4%1.4%Takotsubo-like left ventricular dysfuntion with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J,2002,143,448-451发病机制发病机制n可能是心外膜冠状动脉痉挛或微血管痉挛引可能是心外膜冠状动脉痉挛或微血管痉挛引起心肌缺血或坏死起心肌缺血或坏死n儿茶酚胺介导的心肌

16、顿抑直接导致心肌细胞儿茶酚胺介导的心肌顿抑直接导致心肌细胞损伤有关损伤有关n治疗：短期内抗凝，尽早使用治疗：短期内抗凝，尽早使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、避免使用多巴胺、多巴酚丁胺避免使用多巴胺、多巴酚丁胺n对于对于Tako-TsuboTako-Tsubo综合征综合征的诊断，在临床的诊断，在临床上有一定困难，目前还没有统一的诊断上有一定困难，目前还没有统一的诊断标准。标准。n在中国，到底有没有在中国，到底有没有Tako-TsuboTako-Tsubo综合征，综合征，值得我们进一步追踪、探讨。值得我们进一步追踪、探讨。n仅靠症状线索诊断仅靠症状线索诊断AMIAMI的正确率为的正确率为50%50%6

17、0%60%n心电图连续监测的诊断可靠性为心电图连续监测的诊断可靠性为80%80%n肌酸激酶活力监测的诊断敏感性在发病后肌酸激酶活力监测的诊断敏感性在发病后5h5h8h8h近近83.3%83.3%，在，在9h9h24h24h可达可达93%93%n因此，对于因此，对于AMIAMI诊断既要重视诊断既要重视临床表现临床表现，更应重视，更应重视心电心电图图及及心肌酶学检查心肌酶学检查n区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性n判断危险度判断危险度 提高正确诊断率提高正确诊断率急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路n对对STST上抬型上抬型AMIAMI的的）治疗的）治疗的, ,不能使每位患者获益。不能使每位患者获益。n对对，不，不能尽早给药。能尽早给药。n不常规做不常规做n对对，以至出现心衰，以至出现心衰或血容量不足。或血容量不足。