特殊作业审批表

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1、表 3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号:施工分包商 名称开挖范围简图：已有地下设施情况：保护措施：注意事项：批准（总承包商项目部）： 年 月日申请（施工分包商）：年月日其它批示：注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。2、 动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及 起止坐标。应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。表 3-1-2现场动火许可证申请单位：（盖章）编号:动火地点动火内容动火方式动火执行人监护人动火负责人动火时间动火责任动火作业必须采取绝对安全的措施，并承担因安全措施不

2、到位或违章作 业等引起的一切严重后果与相关责任。动火作业安全措施：编制人安全审核人特殊动火会签月 日时分分析次数可燃气体分析结果（V/V）分析人签字分包单位安全部门意见：安全负责人：日期：分包单位领导意见：项目经理：日期：总承包单位审查意见：项目经理：日期：业主单位意见：负责人：日期：注：根据审批程序留取份数,表 3-1-3用水/电申请表编号:申请单位施工任务电度表初始读数水表初始读数线路布置合格不合格配电箱合格不合格专职电工合格不合格管线安装合格不合格阀门合格不合格接线端子编号接线柜编号用电价格按文件执行，元/度用水价格按文件执行，元/吨申请单位申请时间：年 月曰负责人签字：单位盖早审批单位

3、申请时间：年 月曰负责人签字：单位盖早注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。表 3-1-4.1射线探伤作业许可申报表工程名称：编号:致：我方已具备了装置管道（设备）的探伤条件，现准备进行射线探伤，要求探伤现场无关人员回避，特此申请，请予以审查批准。1探伤作业地点：（附探伤危险区域平面图）2探伤作业时间：3使用的X射线机型或同位素源：4安全监护人及电话：5安全措施及制度、应急方案： 安全距离米拉警戒线 设立警示灯，挂警示牌。 按射线探伤有关规定和方案拍片。 确定危险区内无关人员已全部离开后方可拍片。 临近生产值班人员不能离开的区域拍片时采取屏蔽措施，射

4、线不能朝向人员活动（工作） 区拍片 涉外单位区域： 申请单位：申请人：日期：总承包单位审批意见：批准人：日期：监理单位审批意见：批准人：日期：业主单位意见：单位：批准人：日期：安全环保部门审批意见：批准人：日期表 3-1-4.2射线探伤作业安全通知探伤单位探伤类型X 射线.同位素源:：探伤位置安全距离探伤时间至安全标志联系电话：注意事项1、为防止射线伤害，接书面射线探伤作业安全通知，敬请各单位必须通知 到有关人员。2、敬请各单位在此现场的施工人员，停止在此射线探伤作业区域的进行一切 其它作业活动。3、射线探伤作业必须与正常施工时间错开，不得同时进行；如必需作业，应 立即反馈，进行调整，否则后果

5、自负。4、通知的探伤期间，任何人员不得进入警戒区，否则后果自负。5、射线探伤作业人员，必须严格遵守安全操作规程，并持证上岗。6、在探伤作业区域（安全距离内）和时间，必须设立警戒标志和专人监护， 注意其他人员误入。7、如果发生误入探伤作业区域的紧急情况，应立即反馈给探伤单位领导，采 取必要的应急措施。附探伤位置和防护区域图表 3-1-4.3射线探伤会签单分包单位名称:射线设备位号曝光时间月曰时至月日时序号会签单位会签意见签字日期12345678910111213141516分包单位项目部：项目经理：日期：注：此表附在射线探伤作业许可申报表后表 3-1-6总（分）变送电安全许可审批表施工单 位张

6、家港中 集圣达 因低温 装备有 限公司 （章）作业工号：作业位置/空间：作业内容：内罐气密性自检带班领 导冯新华作业人员人 数2监护人员秦勇飞作业时 间2011-11-15 至 2011-11-22施工机械设备机具名称数量（台）完好（防护）备注安全保证措施（须加附件）人员 防护施工 方 案安 全 交 底通 风 措 施用 电 和 昭八、 明气体置换防火 措施应 急 措 施其它有有有有有上下 通风灭火器施工分包商：负责人：日期：总承包商审查结果：负责人：日期：监理单位审查意见：负责人：日期：业主单位审查见：负责人：日期：注：1、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。2、根据许可的范围进

7、行审批编号:申请单位（章）送电地点时间：安全人员分包带班领导：作业人员姓名送电安全检查内容检查项目检 查 内容自检结果共检结果备注人员证件是否有证件并符合要求安全交底是否有安全交底安全防护是否有安全绝缘用具等安全标识（停、送状态）牌安全防火器材等安全文明 规格化是否有安全（警戒）线门窗是否严密、可靠是否符合卫生要求安全操作是否有安全操作规程（业主）应急措施是否有安全应急程序分包项目部经理意见：负责人：日期：总承包项目部审查意见：负责人：日期：监理工程师审查见：负责人：日期：业主单位审查意见：负责人：日期：注：1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。2、此表由施工单

8、位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。表 3-1-9单体试车作业安全许可审批表烘炉安全作业许可审批表编号:申请单位（章）锅炉编号时间：安全监护 人员分包带班领导：作业人员姓名安全检查内容检查项目检 查 内容自检结果共检结果备注人员证件是否有证件并符合要求方案是否有方案和专项安全措施安全交底是否有安全交底安全操作是否有安全操作规程临时用电是否符合规范要求安全防护现场的防火器材油罐及管路的安全检查周边安全防护安全措施 到位检杳安全技术措施检查安全装置检查应急措施是否有安全应急程序和通道分包项目部经理意见：负责人：日期：

9、总承包项目部审查意见：负责人：日期：监理工程师审查见：负责人：日期：业主单位审查意见：负责人：日期：注：1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。编号:申请单位（章）设备编号试车时间：安全监护人员分包带班领导：试车作业 人员姓名安全检查内容检查项目检 查 内容自检结果共检结果备注人员证件电工是否有证件并符合要求方案是否有方案和专项安全措施安全交底是否有安全技术交底安全操作是否有安全操作规程（业主）试车电源接电源的申请或有工作票安全防护现

10、场安全标识现场安全封闭或防护安全防火易燃易爆物管理措施 （清理/防护/ 隔离/专人监护）配备的防火器材安全措施 到位检杳安全技术措施检查安全设施检查应急措施是否有安全应急程序和通道分包项目部经理意见：负责人：日期：总承包项目部审查意见：负责人：日期：监理工程师审查见：负责人：日期：业主单位审查意见：负责人：日期：注：1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。2、此表由施工单位提岀并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。表 3-1-11起重吊装作业安全许可审批表施工单位作业内容：作业地点：作业时间

11、：带班领导监护人员：作业人员人数作业施工机械设备机具名称数量（台）完好状况备注安全保证措施（可加附件）：施工分包商：负责人：日期：总承包商审查结果：负责人：日期：监理单位审查意见：负责人：日期：业主单位审查见：负责人：日期：注：1特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。2根据许可的范围进行审批。施工单位（章）作业内容：作业地点：作业时间：带班领导监护人员：作业人员人数作业施工机械设备机具名称数量（台）完好状况备注安全保证措施（须加附件）：人员 证件机械 证件人员 防护施工 方案安全交底应急 措施起重吊装安全检查情况其它施工分包商：负责人：日期：总承包商审查结果：负责人：日期：监理单位审查意见：负

12、责人：日期：业主单位审查见：负责人：日期：注：1、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。2、根据许可的范围进行审批表 3-1-14加班作业审批表加班单位带班领导监护人作业人员人数作业地点作业施工机械设备机具名称数量（台）完好状况备注作业时间作业内容：需协助的事项：安全保证措施（可加附件）：质量保证措施（可加附件）:施工分包商意见：负责人：日期：总承包商意见：负责人：日期：监理单位意见：负责人：日期：业主单位意见：负责人：日期：高处作业安全许可审批表编号:申请单位（章）作业内容作业地点高处作业级别2 5 米5 15 米作业时间至15 30 米30米以上带班领导监护人员：作业人员人数主

13、要安全防护设施：（须加附件）人员证件人员身体检查安全专项方案安全技术交底三宝防护临边洞口防护脚手架验 收用电防护其它安全管理人员意见：负责人：日期：分包项目部经理意见：负责人：日期：总承包项目部审查意见：负责人：日期：监理工程师审查见：负责人：日期：业主单位审查意见：负责人：日期：注：1、此证必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各一份。2、本表由施工单位提岀，安全人员检查审核，二级高处作业由分包单位项目经理审3、三级高空总承包项目部和监理审查；特级高空由业主单位审查。表 3-2-1安全生产会议记录（周、月）编号：HSE-HY-时间：地点：主持人：记录人：会议主题：会签名单：会议内

14、容：表 3-3-2安全管理检查表检查内容检查结果处理意见验证情况1施工分包商HSE管理组织机构建立情况2项目现场HSE管理规章制度制定情况3项目现场HSE教育培训执行情况4特种作业人员资格和持证上岗情况5施工机械、机具、设备安全性能检查或报验情况6交通运输工具安全性能检查或报验情况7施工现场安全提示、危险区域标识、隔离8施工现场仓库准备情况9项目现场临时宿舍、食堂、饮用水及卫生设施情况10应急准备、响应计划及其人员、物资、设备落实情况11项目现场安全宣传情况12施工分包商项目安全保证计划编制情况13施工分包商HSE资质及登记注册情况14重大HSE因素控制措施或管理方案准备情况参加人员总承包商：

15、施工分包商：业主：总承包商代表：日期：施工分包商代表：日期：业主代表：日期：检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况安全生产责任制1.是否已建立安全责任制2.各级各部门是否认真执行责任制3.经济承包中有尢安全生产指标?4.是否已制定各工种安全技术操作规程T5.是否按规定配备专（兼）职安全员6.管理人员责任制考核是否合格?目标管理1.是否已制定安全管理目标T2.安全责任目标是否已分解3.是否有安全责任目标考核规定?4.考核办法是否落实或落实不好？施工组织设计1.施工组织设计中有尢安全措施？2.施工组织设计是否按规定进行审批？3.专业性较强项目是否单独编制安全施工组 织设计？4.安全措施是否全面?

16、5.安全措施是否有针对性？6.安全措施是否已落实？分部（分项）工程安 全技术交底1.是否有书面安全技术交底？2.交底是否有针对性？3.交底是否全面？4.交底是否履行签字手续？安全检查1.是否建立定期安全检查制度？2.安全检查是否有记录？3.检查岀事故隐患整改是否做到定人、定时、 定措施？4.对重大事故隐患整改通知书所列项目是否 如期完成？安全教育1.是否已制订安全教育制度？2.新员工是否进行了三级安全教育？3.是否有具体安全教育内容？4.变换工种时是否进行了安全教育？5.员工是否懂本工种安全技术操作规程？6.施工管理人员是否按规定进行年度培训？:7.专职安全员是否按规定进行年度考核？是否合格？

17、班前安全活动1.是否已建立班前安全活动制度？2.班前活动是否有记录？:特种作业持证上岗1.从事特种作业人员是否经过培训？2.从事特种作业人员是否持证上岗？工伤事故处理1.工伤事故是否按规定报告？2.工伤事故是否按事故调查分析规定处理？3.是否建立工伤事故档案？安全标识1.是否有现场安全标志布置平面图？2.现场是否按安全标志平面图设置标志？参加人员总承包商：施工分包商：总承包商代表：施工分包商代表:期:期:表 3-3-4文明施工检查表（续）检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况现场围档1.在市区主要路段的工地是否设置高于2.5m的围档？2. 一般路段的工地周围是否设置高于1.8m的围档？3.围

18、档材料是否坚固、稳定、整洁？4.围档是否沿工地四周连续设置？封闭管理1.施工现场进出口是否有大门？2.是否有门卫？是否有门卫制度？3.进入施工现场人员是否佩戴工作 卡？4.门头是否设置企业标志 ？施工工地1.工地地面是否已做硬化处理？2.道路是否通畅？3.是否有排水设施？排水是否通畅？4.是否有防止泥浆、污水、废水外 流或堵塞下水道和排水河道措 施？5.工地是否有积水？6.工地是否设置吸烟处？是否有人随意吸烟？7.温暖季节是否有绿化布置？材料堆放1.建筑材料、构件、料具是否按总 平面图布局堆放？2.料堆是否挂有名称、品种、规格 等标牌？3.堆放是否整齐？4.是否做到工完场地清？5.建筑垃圾堆放

19、是否整齐？是否标出名称、品种？6.易燃易爆物品是否分类存放 ？现场住宿1.在建工程是否兼作住宿？2.施工作业区与办公、生活区划分 是否明显？3.宿舍有无保暖和防煤气中毒措 施？4.佰舍有无消暑和防蚊虫叮咬措 施？5.佰舍是否有床铺 ？生活用品放置 是否整齐？6.宿舍周围环境是否卫生、安全？现场防火1.有无消防措施、制度、灭火器材？2.灭火器材配置是否合理？3.有无消防水源（高层建筑）？是 否能满足消防要求？检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况4.有无动火审批手续和动火监护？综合治安管理1.生活区是否给员工设置学习和娱乐 场所？2.是否建立治安保卫制度？责任是否分解到人？3.治安措施是否有效

20、？施工现场标牌1.大门处是否有七牌一图？内容是否完整？2.标牌是否规范、整齐？3.有无安全标语？4. 有无宣传栏、读报栏、黑板报等？生活设施1.有无厕所、是否卫生？2.是否存在随便大小便现象？3.食堂是否符合卫生要求？4.有无卫生责任制？5.能否保证供应卫生饮水？6.是否有淋浴室？是否符合要求 ？7.生活垃圾是否有专人管理、装入容 器、及时处理？保健急救1. 有无保健医药箱？2.有无急救措施和急救器材？3.急救人员是否经过培训？4.是否已开展卫生防病宣传教育？社区服务1.有无防粉尘、防噪声措施？2.夜间施工是否已经许可？3.是否在现场焚烧有毒、有害物质？4.是否建立施工不扰民措施？参加人员总承

21、包商：施工分包商：总承包商代表：施工分包商代表:期:期:表 3-3-6悬挑式脚手架检查表检查项目检查内容检查结果处理意见验证情施工方案1.脚手架有无施工方案？2.脚手架高度超过规范规定有无设计计算书或经审批？3.施工方案是否能指导施工？立杆基础1.每10米延长立杆基础是否平整坚实 ？是否符合方案设计要求?2.每10米延长立杆是否有底座、垫木 ？3.每10米延长是否有扫地杆？4.每10米延长木脚手架立杆是否埋地或有无扫地杆？5.每10米延长是否有排水措施？架体与建筑结 构拉结1.脚手架高度在7m以上，架体与建筑结构拉结是否符合规定要求？2.拉结是否坚固？杆件间距与剪 刀撑1.每10米延长立杆、大

22、横杆、小横杆间距是否符合规定要求？2.是否按规定设置剪刀撑?3.剪刀撑是否沿脚手架高度连续设置或角度是否符合要求？脚手架与防护栏杆(*)1.脚手板是否满铺？2.脚手板材质是否符合要求？3.是否有探头板？4.脚手架外侧是否设置密目式安全网？网间是否严密？5.施工层是否设置1.2m高防护栏杆和档脚板？交底与验收1.脚手架搭设前是否交底？2.脚手架搭设完毕后是否办理验收手续？3.有无量化的验收内容？小横杆设置1.立杆与大横杆交点处是否按规定设置小横杆？2.小横杆两端是否固定？3.单排架子小横杆插入墙体是否大于24cm?杆件搭接1.木立杆、大横杆每一处搭接是否大于1.5m?2.钢管立杆是否采用搭接？架

23、体内封闭1.施工层以下每隔10m是否用平网或其它措施封闭？2.施工层脚手架内立杆与建筑物之间是否进行封闭？脚手架材质1.木杆直径、材质是否符合要求？2.钢管是否弯曲、锈蚀严重？通道1.架体是否设置上下通道?2.通道设置是否符合要求？卸料平台1.卸料平台是否经设计计算？2.卸料平台搭设是否符合设计要求？3.卸料平台支撑系统不得与脚手架连结。4.卸料平台有无限定荷载标牌？参加人员总承包商：施工分包商：总承包商代表：1施工分包商代表：检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况施工方案1脚手架是否有施工方案、设计计算书 或经上级审批？2.施工方案中搭设方法是否具体？悬挑梁及架体稳疋1.外挑杆件与建筑结构

24、连接是否牢固？2.悬挑梁安装是否符合设计要求？3.立杆底部是否牢固？4.架体是否按规定与建筑结构拉结？脚手板1.脚手板铺设是否严密、牢固？2.脚手板材质是否符合要求？3.是否有探头板？何载1.脚手架荷载是否超过规定？2.施工荷载堆放是否均匀？交底与验收1.脚手架搭设是否符合方案要求？2.每段脚手架搭设后有无验收资料?3.有无父底记录？杆件间距1.每10米延长立杆间距是否超过规定？2.大横杆间距是否超过规定？架体防护1.施工层外侧是否设置1.2m高防护栏杆和18cm的踏脚板？2.脚手架外侧是否挂密目式安全网？网间是否严密？层间防护1.作业层以下是否有平网或其它防护 措施？2.防护是否严密？脚手架

25、材质杆件直径、型钢规格及材质是否符合要 求？参加 人员总承包商：施工分包商：总承包商代表: 日 期:施工分包商代表：日 期:表 3-3-8门型脚手架检查表检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况施工方案1脚手架有无施工方案？2.施工方案是否符合规范要求？3.脚手架高度是否超过规范规 定？4.有无设计计算书？5.否经上级审批？架体基础1.脚手架基础是否平整、坚实？ 有无垫木？2.脚手架底部是否已加扫地杆？架体稳定1.是否按规定间距与墙体拉接？2.拉接是否牢固？3.是否按规定设置剪刀撑？4.是否按规定高度作整体加固？5.门架立杆垂直偏差是否超过 规定要求？杆件锁件1.是否按说明书规定组装？是否有漏

26、装杆件和锁件？2.脚手架组装是否牢固、每一处紧固是否符合要求？脚手板1.脚手板是否满铺？离墙是否小 于 10cm?2.脚手板安装是否牢固、 平稳？ 材质是否符合要求？交底与验收1.脚手架搭设有无交底？2.是否办理分段验收手续？3.交底是否有记录？架体防护1.脚手架外侧是否设置1.2m高防护栏杆和18cm的踏脚板？2.架体外侧是否挂密目式安全 网？网间是否严密？材质1.杆件是否严重变形？2.杆件是否存在局部开焊？3.杆件是否已刷锈漆？何载1.施工架荷载是否超过规定？2.脚手架荷载堆放是否均匀？通道1.是否设置上下专用通道？2.通道设置是否符合要求？参加 人员总承包商人员：施工分包商人员：施工分包

27、商代表:日期：总承包商代表:日期:表 3-3-11吊篮脚手架检查表检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况施工方案1脚手架有无施工方案和设计计算书?2.施工方案是否已经审批？3.施工方案措施是否具体、指导性强？制作组装1.架体制作与组装是否符合设计要求？2.悬挂点有无设计或设计是否合理？3.悬挂点部件制作及埋设是否符合设 计要求？4.悬挂点间距是否小于 2m?材质1.材质是否符合设计要求？杆件是否存在严重变形、局部开焊？2.杆件、部件是否已刷防锈漆？脚手板1.脚手板是否满铺、牢固？2.脚手板材质是否符合要求？3.是否有探头板？交底与验收1.脚手架进场有无验收手续？2.第一次使用前是否经荷载试验

28、？3.每次使用前是否经检查验收 ？资料是 否齐全？4.是否有交底记录？何载1.施工荷载是否超过1kN?2.每跨（不大于2m）作业人员是否超过 2 人？架体防护1.施工层外侧是否设置1.2m高防护栏杆和18cm的踏脚板？2.脚手架外侧是否挂密目式安全网封 闭？封闭是否严密？3.脚手架底部封闭是否严密？安装人员1.安装脚手架人员是否经过专业培训？2.安装人员是否系安全带？参加 人员总承包商人员：施工分包商人员：检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况施工方案1.脚步手架有无施工方案、设计计算 书？施工方案是否已经审批？2.施工方案措施是否具体、指导性强? 1制作组装1.挑梁锚固或配重等抗倾覆装置是

29、否 合格？2.吊篮组装是否符合设计要求？3.电动（手板）葫芦是否使用合格产品？:4.吊篮使用前是否经过荷载试验？安全装置1.升降胡户有无保险卡？保险卡是否有 效？2.升降吊篮有无保险绳？保险绳是否有 效？3. 有无吊钩保险？4.作业人员是否系安全带？5.是否存在将安全带系挂吊篮升降用 的钢丝上的现象？脚手板1.脚手板是否满铺、牢固？2.脚手板材质是否符合要求？3.是否有探头板？升降操作1.操作升降人员是否固定并经过培训？2.升降作业时是否有其他人员在吊蓝 内停留？3.两片吊篮连在一起冋时升降时有无 同步装置？能否达到同步？交底与验收1.每次提升后是否未经验收就上人作 业？2.提升及作业是否经交

30、底？防护1.吊篮外侧防护是否符合要求？2.外侧立网是否整齐？3.单片吊篮升降两端是否有防护？防护顶板1.多层作业有无防护顶板？2.防护顶板设置是否符合要求？架体稳定1.作业时吊篮是否与建筑结构拉牢？2.吊蓝钢丝是否斜拉？吊篮离墙体间隙 是否过大？何载1.施工荷载是否超过设计规定？2.荷载堆放是否均匀？参加人贝总承包商人员：施工分包商人员：总承包商代表:施工分包商代表:日期:日期:表 3-3-15附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）检查表检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况使用条件1.产品是否经建设部组织鉴定并发 放生产和使用证？2.是否有当地建筑安全监督管理部 门发放的准用证？3.有无专项

31、施工组织设计？4.安全施工组织设计是否经上级技 术部门审批？5.各工种是否有操作规程？设计计算1.有无设计计算书？2.设计书是否经上级技术部门审批？3.设计荷载是否按承重架 3.0kN/m， 装饰架2.0kN/m，升降状态0.5kN/m 取值？4.压杆长细比是否小于150?受拉杆件的长细比是否小于 300?5.主框架、支撑框架（桁架）各节点 的各杆件轴线是否汇交于一点？6.有无完整的制作安装图？架体构造1.是否是无定型（焊接或螺栓联接） 的主框架？2.相邻两主框架之间的架体是否是 无定型（焊接或螺栓联接）的支撑 框架（桁架）？3.主框架间的脚手架的立杆是否能 将荷载直接传递到支撑框架上 ？4.

32、架体是否按规定结构搭设？5.架体上部悬臂部分是否小于架体 高度的1/3，且未超过4.5m?6.支撑框架是否将主框作为支座？附着支撑1.主框架是否与每个楼层设置连接 占?八、-2.钢挑架与预埋钢筋环连接是否严 密？3.钢挑架上螺栓与墙体连接是否牢 固？是否符合规定？4.钢挑架焊接是否符合要求？升降装置1.有无冋步升降装置？是否能达到冋 步升降？2.索具、吊具是否达到6倍安全系数？（整体提升架或爬架）检查表（续）检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况升降装置3.两个以上吊点升降时，不得手拉葫芦（导 链）。4.升降时架体是否有两个以上附着支撑装 置？5.升降时架体上是否站人？防坠落、导向 防倾斜装

33、置1.有无防坠装置？2.防坠装置是否设在与架体升降的同一附 着支撑装置上，且无两处以上。3.有无垂直导向和防左右、前后倾斜装置？4.防坠装置是否有效？分段验收1.每次提升前是否进行检查？检查是否有记录？2.每次提升后、使用前是否验收？资料是否 齐全？脚手板1.脚手板是否满铺、牢固？2.离墙体空隙是否封严？3.脚手板材质是否符合要求？防护1.脚手架外侧使用的密目式安全网是否合 格？2.操作层是否有防护栏杆？3.外侧封闭是否严密？4.作业层下方封闭是否严密 ？操作1.是否按施工组织设计搭设？2.操作前是否向现场技术人员和工人进行 安全交底？3.作业人员是否经过培训 ？是否定岗位？是 否持证上院岗？

34、4.安装、升降、拆除时是否有安全警戒线？5.荷载堆放是否均匀？6.升降时架体上是否有超过2000N重的设备？参加人贝总承包商人员：施工分包商人员：总承包商代表：施工分包商代表:日期：日期：表 3-3-18模板工程安全检查表检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况施工方案1.基础施工有无支护方案？2.施工方案针对性是否强，能否指导施工？3.基坑超过5m有无专项支护设计？4.支护设计及方案是否经过上级审批？临边防护1.深度超过2m的基坑施工有无临边保护措 施？2临边及其它防护是否符合要求 ？坑壁支护1.坑槽开挖设置安全边坡是否符合安全要 求？2.特殊支护的作法是否符合设计方案？3.支护设施是否产生

35、局部变形？是否米取措施？排水措施1.基坑施工是否设置有效排水措施？2.深基础施工米用坑外降水，是否有防止临 近建筑物沉降措施？坑边荷载1.积土、料具堆放距槽边距离是否符合设计 规定？2.机械设备施工与槽边距离是否符合要求？当不符合要求时，是否有相应措施？措施是 否有效？上下通道1.人员上下有无专用通道？2.设置的通道是否符合要求？土方开挖1.施工机械进场是否经过验收？2.挖土机作业时，是否有人在挖土机作业半 径范围内？3.挖土机作业位置是否牢固、安全？4.司机是否持证上岗？5.是否按规定程序挖土 ？是否超挖？基坑支护变 形监测1.是否按规定进行基坑支护变形监测？2.是否按规定对毗邻建筑物和重要

36、管线和 道路进行沉降观察？作业环境1.基坑内作业人员有无安全立足点？2.垂直作业有无隔离防护措施？3.光线不足时是否设置足够照明？参加 人员总承包商人员：施工分包商人员：检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况施工方案1.模板工程有无施工方案？方案是否经审批？2.是否根据混凝土输送方法制定有针对性 安全措施？支撑系统1.现浇混凝土模板的支撑系统有无设计计 算？2.支撑系统是否符合设计要求？立柱稳定1.支撑模板的立柱材料是否符合要求？2.立柱底部有无垫板或用砖垫咼？3.是否按规定设置纵横向支撑？4.立柱间距是否符合规定要求？施工何载1.模板上施工荷载是否超过规定要求？2.模板堆料是否均匀？模板存

37、放1.大模板存放有无防倾倒措施？2.各种模板存放是否存在不整齐、过咼等不 符合安全要求的问题？拆除模板1.2m 以上咼处作业有无可靠立足点？2.拆除区域是否设置警戒且有人监护？3.是否留有未拆除的悬空模板？模板验收1.模板拆除前拆模板申请是否已批准？2.模板工程有无验收手续？3.验收单有无量化验收内容？4.支拆模板是否进行了安全技术交底？混凝土强度1.模板拆除前有无混凝土强度报告？2.拆模前混凝土强度是否过到规定要求？运输道路1.在模板上运输混凝土有无走道垫板？2.走道垫板是否稳固？作业环境1.作业面孔洞及临边有无防护措施？2.垂直作业上下有无隔离防护措施？参加人员总承包商人员：施工分包商人员

38、：总承包商代表:施工分包商代表:日期:日期:检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况安全帽1.现场人员是否戴安全帽？2.安全帽是否符合标准？3.安全帽佩戴是否符合规定要求？安全网1.在建工程外侧是否用密目安全网封 闭？2.安全网规格、材质是否符合要求？3.安全网是否已取得建筑安全监督管理 部门准用证？安全带1.高空作业人员是否系安全带？2.安全带系挂是否符合要求？3.安全带是否符合标准？楼梯口、电梯口 防护1.每一处有无防护措施？2.每一处防护措施是否符合要求？是否严密？3.防护措施是否已形成定型化、工具化？4.电梯井内每隔两层（不大于10m）平网 设置是否满中规定要求 ？预留洞口、坑口 防护

39、1.每一处是否有防护措施？2.防护措施是否已形成定型化、工具化？3.每一处防护措施是否符合要求？是否严密？通道口防护1.每一处有无防护棚？2.每一处防护是否严密？3.每一处防护棚是否牢固？材质是否符合要求？阳台、楼板、屋 面等临边防护1.每一处临边有无防护？2.每一处临边防护是否严密？是否符合要求？参加人员总承包商：施工分包商：表 3-3-14“宝”四口”防护检查表总承包商代表:施工分包商代表:日期:日期:表 3-3-15施工用电检查表检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况外电防护1.安全距离是否符合规疋要求?-2.防护措施是否符合要求、封闭是否严密？接地与接零 保护系统1.丄作接地与重复接

40、地是否符合规疋要求?2.是否米用TN-S系统？3.专用保护零线设置是否符合要求?4.保护零线与工作零线是否混接？配电箱与开关箱1.是否符台“二级配电两级保护”要求?2.开关箱（末级）是否有漏电保护?3.漏电保护装置参数是否匹配？保护器是否有效？4.电箱内有无隔离开关？5.是否做到“一机、一闸、一漏、一箱”？6.安装位置是否恰当？操作是否方便?7.闸具是否符合要求？有无损坏？8.配电箱内多路配电是否有标识？9.电箱下引线出线是否整齐？10.电箱是否有门、锁？是否有防雨措施？现场照明1.照明专用回路是否设置漏电保护？2.灯具金属外壳是否接零保护？3.室内线路及灯具安装底于2.4m时，是否使用安全

41、电压供电？4.潮湿作业是否使用36V以下安全电压？5.36V安全电压照明线路是否混乱？接头是否用绝缘布包扎？6.手持照明灯是否使用36V及以下电源供电？配电线路1.电线是否老化、破皮？破皮是否已包扎?2.线路过道有无保护？3.电杆、横担是否符合要求？4.架空线路是否符合要求？5.是否使用五芯线（电缆）？6.是否使用四芯电缆外加一根线代替五芯电缆题？7.电缆架设或埋设是否符合要求？电器装置1.闸具、熔断器参数与设备容量是否匹配？安装是 否符合要求？2.是否用其它金属丝代替熔丝？变配电装置是否符合安全规定要求？用电技术资料档案1.有无专项用电施工组织设计 ？2.有无地极阻值摇测记录？3.电工巡视维

42、修是否有记录?填写是否真实?4.档案是否有专人管理？管理是否有序？文件资料是 否齐全？参加人员总承包商：施工分包商：总承包商代表:施工分包商代表:日期:日期:表 3-3-16物料提升机（龙门架、井字架）检查表检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况架体制作1.有无设计计算书？是否已经上级审批？2.架体制作是否符合设计要求和规范要求？3.使用的生产厂家产品是否已取得建筑安全 监督管理部门的准用证？限位保险 装置1.吊篮有无停靠装置？2.停靠装置是否已形成定型化？:3.有无超高限位装置？4.是否存在使用摩擦式卷扬机超高限位米用 断电方式问题？5.高架提升机有无下极限限位装置、缓冲 器？有无超载限制

43、器？架体 稳 疋缆风绳1.是否按规定架高 20m以下设一组，20m-30m 设二组？2.缆风绳是否使用钢丝绳？3.钢丝绳直径是否大于 9.3cm?角度是否符合 450-60 ?4.地锚是否符合要求？与建巩 结构连 接1.连墙杆的位置是否符合规范要求？2.连墙杆连接是否牢固？3.是否存在连墙杆与脚手架连接问题？4.连墙杆材质是否符合要求？钢丝绳1.钢丝绳磨损是否超过规范要求？2.钢丝绳是否锈蚀、缺油？3.绳卡是否符合规定？4.钢丝绳有无过路保护？5.钢丝绳是否拖地？楼层卸料平 台防护1.卸料平台两侧有无防护栏？防护是否严密？2.平台脚手板搭设是否严密、牢固？3.平台是否有防护门？防护门是否起作用

44、？4.防护门是否已形成定型化、工具化？5.地面进料口有无防护棚？防护棚是否符合要求？吊篮1.吊篮有无安全门？2.安全门是否已形成定型化、工具化？3.高架提升机是否使用吊笼？4.是否有人违章乘坐吊篮上卜?5.吊篮提升是否存在使用单根钢丝问题？安装验收1.有无验收手续和责任人签字？2.验收单有无量化验收内容？架体1.架体安装拆除有无施工方案？表 3-3-17物料提升机（龙门架、井字架查表（续）检查项目检查内容检查结果处理意见验证情况架体2.架体基础是否符合要求？3.架体垂直偏差是否超过规定？4.架体与吊篮间隙是否超过规定？5.架体外侧有无立网防护？防护是否严密？6.摇臂把杆是否经设计的？安装是否符合要求？有无保险绳？7.井字架开口处是否已加固？传动系统1.卷扬机地锚是否牢固？2.卷筒钢丝是否缠绕不整齐？3.第一导向滑轮距离是否小于15倍卷筒宽度？4.滑轮翼缘是否破损或与架体柔性连 接？5.卷筒上有无防止钢丝绳滑脱保险装 置？6.滑轮与钢丝绳是否匹配 ？联络信号