儿童哮喘的分级管理

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1、儿童哮喘的分级管理儿童哮喘的分级管理 Wheeze in last 12 mthsPhase OneISAAC1998 13-14 yr age grp5%5 to 10%10 to 20% 20%ERJ 1998;12:315-335 哮喘诊断和治疗不足哮喘诊断和治疗不足 -是一个普遍的问题是一个普遍的问题v全世界范围内都存在哮喘未能得全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题到充分诊断的问题v在儿童和成人的流行病学调查中在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当导致治疗的不当(GINA2002)v 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜支气管

2、哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和酸性粒细胞、肥大细胞和 T T 淋巴细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 哮喘的定义哮喘的定义 v 这种慢性炎症导致气这种慢性炎症导致气道反应性的道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。或

3、经治疗缓解。 哮喘的定义哮喘的定义 哮喘发作的危险因素哮喘发作的危险因素易患因素易患因素特应性特应性性别性别致病因素致病因素室内致敏原室内致敏原室内螨室内螨动物过敏原动物过敏原蟑螂过敏原蟑螂过敏原真菌真菌室外致敏原室外致敏原花粉花粉真菌真菌职业致敏职业致敏诱发因素诱发因素呼吸道感染呼吸道感染小样出生儿小样出生儿饮食饮食空气污染空气污染户外污染户外污染户内污染户内污染吸烟吸烟被动吸烟被动吸烟主动吸烟主动吸烟黏液腺黏液腺分泌增加分泌增加增生增生嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞肥大细胞肥大细胞过敏原过敏原Th2 细胞细胞血管扩张血管扩张新血管形成新血管形成血浆渗漏血浆渗漏中性粒细胞中性粒细胞黏液栓黏液栓巨噬细胞

4、巨噬细胞/ / 树突状细胞树突状细胞支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛增生增生 / / 肥厚肥厚胆碱能反射胆碱能反射上皮脱落上皮脱落上皮下纤维化上皮下纤维化感觉神经感觉神经C C激活激活神经激活神经激活哮喘的病理生理哮喘的病理生理Barnes PJ哮喘的长期管理哮喘的长期管理v向病人或家属询问：病人是否有下列情况向病人或家属询问：病人是否有下列情况? ?v喘息反复发作？喘息反复发作？v夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？v运动后咳嗽或喘息？运动后咳嗽或喘息？v暴露暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？或胸闷？v感冒

5、感冒“下侵胸部下侵胸部”或需要十天以上才能好转？或需要十天以上才能好转？v服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？v用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。哮喘诊断程序哮喘诊断程序v病史病史, X-Ray, X-Ray，过敏原皮试，过敏原皮试v最大呼气流量及其变异率（最大呼气流量及其变异率（ PEF PEF）v肺功能（肺功能（FEV1FEV1）v支气管扩张剂试验（支气管扩张剂试验（ FEV1%FEV1%）v气道反应性测定（气道反应性测定（PC/PD20-FEV1PC/PD20-FEV1）v血特异性血特异性IgE(IgE(食

6、物和吸入过敏原）测定食物和吸入过敏原）测定v诱导痰诱导痰 Eos Eos 计数计数v抗哮喘的试验性治疗抗哮喘的试验性治疗诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘v（1 1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；咳嗽；v（2 2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；气相为主的哮鸣音，呼气相延长；v（3 3）支气管舒张剂有显著疗效；）支气管舒张剂有显著疗效；v（4 4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽 ；诊断标准诊断标准儿童哮喘儿童哮喘( (所有年龄组）所有年龄组）v

7、（5 5） 对于症状不典型的患儿，同时对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何下任何1 1项支气管舒张试验协助诊断；项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1FEV175%75%者，可做支气管激发试验或运动试验，者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘若阳性可诊断为哮喘: :支气管舒张实验支气管舒张实验v（1 1）速效）速效22受体激动剂溶液或气雾剂受体激动剂溶液或气雾剂v（2 2）以）以0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg皮下注皮下注射（最大不超过射（最

8、大不超过0.3ml/0.3ml/次）次）v在进行以上任何在进行以上任何1 1种试验后的种试验后的15153030分钟分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。者为阳性。6 6岁以上患儿若有条件可在治岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（疗前后测呼气峰流速（PEFPEF）或第）或第1 1秒用力秒用力呼气容积（呼气容积（FEV1FEV1），治疗后上升），治疗后上升15%15%者者为阳性为阳性 以下情况应注意以下情况应注意 v 一些年幼儿其发病的最初症状是反复或一些年幼儿其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，持续性咳嗽，或在呼

9、吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染呼吸道感染ARIARI），并被给予无效的抗），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。采用婴幼儿哮喘的诊断名称。v如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续或持续1010天以上才恢复，使用抗哮喘天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘

10、。药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。v如果按照哮喘治疗效果不理想时，应如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。可具有喘息、气促或胸闷的疾病。 以下情况应注意以下情况应注意 慢性炎症基础上的急性加重慢性炎症基础上的急性加重慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症 激素反应激素反应时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程 Barnes PJ诊断标准诊断标准咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘v（1 1）持续咳嗽）持续咳嗽1 1月，常在夜

11、间和月，常在夜间和（或）清晨发作、运动、遇冷空气或（或）清晨发作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效疗无效诊断标准诊断标准咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘v（2 2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）缓解（基本诊断条件）v（3 3）有个人或家族过敏史，过敏原）有个人或家族过敏史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断（变应原）检测阳性可作辅助诊断v（4 4）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽哮喘的分期哮喘的分期 v 为了便

12、于规范化治疗和管理，根为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期（急性发作期（exacerbationexacerbation）、慢性持）、慢性持续期（续期（persistentpersistent）及临床缓解期）及临床缓解期（remissionremission）。临床缓解期是指哮喘）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，患儿症状、体征消失，FEV1FEV1或或PEF80%PEF80%预计值，并维持预计值，并维持4 4周以上周以上 治疗前哮喘病情严重程度评估治疗前哮喘病情严重程度评估 v 包括新发生的哮喘患儿和既往已经包括新发

13、生的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿疗的患儿v 一般根据治疗开始前一般根据治疗开始前1 1个月内喘息发个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为估，分为4 4级级 治疗前严重程度评估治疗前严重程度评估日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 PEF%PEF%或或FEV1%FEV1%PEFPEF变异率变异率 一级一级轻度间歇轻度间歇11次次/ /周周发作间歇无症状发作间歇无症状 22次次/ /月月80%80%20% 11次次/ /周周但但122次次/ /月月80%80%202030% 30% 三级三级中

14、度持续中度持续 每日有症状每日有症状影响活动影响活动 11次次/ /周周606080%80%30% 30% 四级四级重度持续重度持续 持续有症状持续有症状体力活动受限体力活动受限 频繁频繁60%60%30% 30% 治疗期间严重程度分级治疗期间严重程度分级v当患儿已经处于规范化治疗期间，当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断级别进行综合判断 治疗期间严重程度分级治疗期间严重程度分级 目前严重目前严重程度分级程度分级原原 先先 治治 疗疗 级级 别别 轻度间歇轻度间歇轻

15、度持续轻度持续中度持续中度持续重重 新新 综综 合合 判判 断断 分分 级级 轻度间歇轻度间歇轻度间歇或持轻度间歇或持续续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)v速效吸入型速效吸入型 2 2受受体激动剂体激动剂v短效口服短效口服 2 2受体受体激动剂激动剂v抗胆碱能药物抗胆碱能药物v甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤v全身性皮质激素全身性皮质激素v口服口服长效长效 2

16、 2激动剂激动剂v抗白三烯药物抗白三烯药物v甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤v色甘酸钠色甘酸钠/ /尼多克罗米尼多克罗米v全身激素减量疗法全身激素减量疗法哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药治疗原则治疗原则v1.1.坚持长期、持续、规范、个体化治坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则疗原则v2.2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎发作期快速缓解症状：平喘、抗炎v 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理避免触发因素、做好自我管理 长期规范化治疗方案长期规范化

17、治疗方案v根据哮喘的严重程度决定开始剂量，根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在质激素，应在1 13 3个月的时间较快减个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量有效剂量长期规范化治疗方案长期规范化治疗方案v在各级治疗中，每在各级治疗中，每1 13 3个月审核一次个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少至少3 3个月，然后降级治疗，直至确定个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量维持哮喘控制的最小剂量长期规范化治疗方案长期规范化治

18、疗方案v如果哮喘没有得到控制，要立即升级如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案式治疗方案 中中、重重度度哮哮喘喘病病人人的的治治疗疗（G GI IN NA A2 20 00 02 2）ICS+LABA重重度度持持续续中中度度持持续续轻轻度度持持续续轻轻度度间间歇歇按按需需使使用用速速效效 2受受体体激激动动剂剂吸吸入入激激素素全全球球哮哮喘喘防防治治创创议议(GINA 2002年年)+LABA 儿童哮

19、喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2 2受受体激动剂和体激动剂和/ /或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择一级一级轻度间歇轻度间歇 部分患儿可吸入低部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素剂量糖皮质激素 100100200g/200g/日日 按需口服或按需口服或吸入支气管舒张吸入支气管舒张剂或剂或 白三烯调节白三烯调

20、节剂剂在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效需要缓解症状，应该使用吸入型速效2 2受体激动剂和受体激动剂和/ /或抗或抗胆碱能药物，但胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择二级二级轻度持续轻度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 100100400g / 400g / 日日 （或（或+ + 吸入长效吸入长效2 2受体受体激动剂）激动剂） 白三烯调节剂或白三烯调节剂或 缓释茶碱或缓释茶碱或 吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠 儿童

21、哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效需要缓解症状，应该使用吸入型速效2 2受体激动剂和受体激动剂和/ /或抗或抗胆碱能药物，但胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择三级三级中度中度持续持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 200200400g /400g /日日 + + 吸入长效吸入长效2 2受体激动剂受体激动剂 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 400400600g

22、 /600g /日日 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素200200400g /400g /日日 + + 缓释茶碱或缓释茶碱或 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素200200400g /400g /日日+ + 口服长效口服长效2 2受体激动剂或受体激动剂或 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素200200400g /400g /日日+ + 白三烯调节剂白三烯调节剂 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效需要缓解症状，应该使用吸入型速效2 2受体激动剂和受体激动

23、剂和/ /或抗或抗胆碱能药物，但胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择四级四级重度持续重度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400400800g /800g /日日 + + 吸入长效吸入长效2 2受体激动剂受体激动剂 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素800g/800g/日日 如需要时可加用以下如需要时可加用以下1 1种或多种药物种或多种药物 缓释茶碱缓释茶碱 白三烯调节剂白三烯调节剂 口服长效口服长效2 2受体激动剂受体激动剂 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 儿

24、童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂受体激动剂和和/或抗胆碱能药物，但或抗胆碱能药物，但1天内不应超过天内不应超过34次。次。分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择一级一级轻度间歇轻度间歇 部分患儿可吸入低剂部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素量糖皮质激素 100100200g/200g/日日 按需口服或吸按需口服或吸入支气管舒张剂入支气管舒张剂或或 白三烯调节剂白三烯调节剂在所有等级

25、中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效需要缓解症状，应该使用吸入型速效22受体激动剂和受体激动剂和/ /或抗或抗胆碱能药物，但胆碱能药物，但1 1天内不应超过天内不应超过3 34 4次。次。 分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择二级二级轻度持续轻度持续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 100100400g / 400g / 日日 口服缓释茶碱或口服缓释茶碱或白三烯调节剂或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠pMDI pMDI 10mg 10mg ，每日，每日2 23 3次次 儿童哮喘（儿

26、童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和受体激动剂和/或抗胆或抗胆碱能药物，但碱能药物，但1天内不应超过天内不应超过34次。次。 分分级级长期控制药物长期控制药物其他治疗选择其他治疗选择三三级级中中度度持持续续 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 400600g /日日吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400600g /日日+缓释茶碱或缓释茶碱或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400600g /日日+口服长效口服长效2受体激

27、动剂或受体激动剂或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素400600g /日日+白三烯调节剂白三烯调节剂 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和受体激动剂和/或或抗胆碱能药物，但抗胆碱能药物，但1天内不应超过天内不应超过34次。次。 分级分级长期控制药物长期控制药物其他治疗选其他治疗选择择四级四级重度重度持续持续吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素600800g /日或日或雾化吸入布地奈德悬液雾化吸入布地奈德悬液

28、0.51 mg，每日每日2次次如需要时可加用以下如需要时可加用以下1种或多种药物种或多种药物缓释茶碱缓释茶碱白三烯调节剂白三烯调节剂口服长效口服长效2受体激动剂受体激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素 儿童哮喘（儿童哮喘（55岁）长期治疗方案岁）长期治疗方案 注注 意意v以上每日吸入糖皮质激素的用量是参以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表的每日用量与互换关系见下表v咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理v哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染

29、可应用相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素相应的抗生素注注 意意v轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗度持续（四级）方案治疗v参照药物吸入装置的应用部分的内容参照药物吸入装置的应用部分的内容v5 5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液雾化吸入布地奈德悬液0.50.51 mg1 mg，每日每日2 2次次 急性发作期治疗处理急性发作期治疗处理v哮喘急性发作时的治疗主要根据急哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措性

30、发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化施的反应，在原基础上进行个体化治疗（图治疗（图1 1） 图图1 1 急性发作的住院治疗急性发作的住院治疗初始评估初始评估 病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEFPEF或或FEV1FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查）、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查） 初始治疗初始治疗 通常用雾化器吸入速效通常用雾化器吸入速效22受体激动剂，受体激动剂，1 1小时内每小时内每2020分钟一次分钟一次 吸氧使血氧饱和度吸氧使血氧饱

31、和度95%95% 无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素身性糖皮质激素 治疗中禁用镇静剂治疗中禁用镇静剂 重新评估重新评估体检、体检、PEFPEF或或FEV1FEV1、血氧饱和度、血氧饱和度、 其它必要检查其它必要检查 中度发作中度发作PEFPEF达预计值或个人最佳值的达预计值或个人最佳值的 606080%80% 体格检查：中度症状，使用体格检查：中度症状，使用辅辅 助呼吸肌呼吸助呼吸肌呼吸每每6060分钟吸入速效分钟吸入速效22受体激受体激 动剂动剂 考虑使用全身性糖皮质激素考虑使用全身性糖皮质激

32、素 在有改善的情况下，继续治在有改善的情况下，继续治疗疗 1 13 3小时小时 重度发作重度发作PEFPEF70%无呼吸窘迫无呼吸窘迫血氧饱和度血氧饱和度 95% 12小时内疗效不完全小时内疗效不完全 病史：高危病人病史：高危病人 体格检查：轻至中度体格检查：轻至中度 症状症状 PEF70% 血氧饱和血氧饱和度无改善度无改善 1小时内疗效差小时内疗效差 病史：高危病人病史：高危病人 体格检查：重度症状体格检查：重度症状、嗜睡、意识模糊、嗜睡、意识模糊 PEF 45mmHg PaO2PEF预计值或个人最预计值或个人最佳值得佳值得60%60%，维持用口服，维持用口服/ /吸入型药物吸入型药物 转入

33、重症监护病房转入重症监护病房 如在如在6 61212小时内小时内无改善无改善 降级治疗降级治疗v 每每1-31-3月审核一次治疗方案，月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少已达如果哮喘控制最少已达3 3个月，就可个月，就可以逐渐降级治疗。以逐渐降级治疗。降降级级治治疗疗升级治疗升级治疗v 如果控制没有达到，要考虑如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该：升级治疗，但最先应该：v 审核病人用药审核病人用药技术及遵循用技术及遵循用药计划的情况和环境控制情况药计划的情况和环境控制情况v （ 避免变应原和其他触发因素）避免变应原和其他触发因素）升升级级治治疗疗临床缓解期的处理临床缓解期的处理v为了巩

34、固疗效，维持患儿病情长期为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活稳定，提高其生活v质量，应加强临床缓解期的处理质量，应加强临床缓解期的处理v1.1.鼓励患儿坚持每日定时测量鼓励患儿坚持每日定时测量PEFPEF、监测病情变化、记录哮喘日记监测病情变化、记录哮喘日记v2.2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状药以减轻哮喘发作症状临床缓解期的处理临床缓解期的处理v3.3.病情缓解后应继续吸入最小的有效病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少维持量的糖皮质激素，至少6 6个月个

35、月3 3年年或更长或更长v4.4.根据患儿具体情况，包括了解诱因根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避免哮喘发作、保持病情长期控原）、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定制和稳定 吸入方法吸入方法v是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，此起效迅速，且因所用药物剂量

36、较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。技术，以确保疗效。 v4 4岁以下：岁以下： 采用有活瓣的带面罩的储采用有活瓣的带面罩的储雾罐（雾罐（spacerspacer）吸入压力定量气雾剂）吸入压力定量气雾剂（pMDIpMDI），或用气流量），或用气流量6L/min6L/min的氧气的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通或压缩空气（空气压缩泵

37、）作动力，通过雾化器吸入溶液过雾化器吸入溶液v4 46 6岁：岁： 除应用雾化溶液吸入外，除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDIpMDI，部分患儿可用干粉吸入器部分患儿可用干粉吸入器吸入方法吸入方法v6 6岁以上：岁以上： 可应用涡流式吸入器可应用涡流式吸入器（tuberhalertuberhaler）、准纳器（）、准纳器（diskusdiskus）及旋转式吸入器（及旋转式吸入器（spinhalerspinhaler）吸入）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDIpMDI，但常有技术错误，应用但常有技术错误，应用pMD

38、IpMDI时指导正时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入瓣的储雾罐吸入pMDIpMDI吸入方法吸入方法吸入通道吸入通道将药品传输到吸嘴将药品传输到吸嘴吸口特别设计成螺旋吸口特别设计成螺旋型通道，使药物分散型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒成可被吸入的颗粒储药池，每瓶分别含储药池，每瓶分别含有有5050，6060，100100或或200200喷剂量喷剂量剂量刮板，可刮去多剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一余的药物以确保每一剂量精确剂量精确旋转剂量盘旋转剂量盘使药物进入通道使药物进入通道朝一方向充分旋转后，朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的再转

39、回，一次剂量的药物即被装入药物即被装入滑杆滑杆计数器转轮计数器转轮存有药物的药囊存有药物的药囊密封带密封带空带空带主轮主轮药物输出口药物输出口吸嘴吸嘴密封带剥离器密封带剥离器准纳器准纳器 干粉吸入器（干粉吸入器（50/10050/100，250 g250 g）吸入激素与长效吸入激素与长效 2 2激动剂的协同作用激动剂的协同作用v吸入激素与长效吸入激素与长效 2 2激动剂作用机制完全不激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节同，可分别作用于哮喘的不同环节v吸入激素与长效吸入激素与长效 2 2激动剂在细胞水平，分激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用子水平均存在着协同、互补作用

40、v吸入激素与长效吸入激素与长效 2 2激动剂的协同作用，可激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量作用，从而可以减少激素用量v吸入激素可以增加吸入激素可以增加 2 2受体数目，减少受体数目，减少 2 2受受体下调体下调哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在v过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一v对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案案v呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更呼吸道过敏性

41、疾病发病机制认识不断更新新v治疗策略已有所改进治疗策略已有所改进哮喘和鼻炎常同时存在哮喘和鼻炎常同时存在v早期治疗可降低气道高反应性早期治疗可降低气道高反应性v早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数哮喘发作次数v早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分v过敏性鼻炎也可引起气道高反应性过敏性鼻炎也可引起气道高反应性v气道高反应是哮喘的重要特征之一气道高反应是哮喘的重要特征之一v早期治疗过敏性鼻炎的临床意义早期治疗过敏性鼻炎的临床意义哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理 v哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及哮喘是一种慢性疾病，通过对患

42、儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。一环节。 哮喘管理计划哮喘管理计划- - 6 部分部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划支气管哮喘防治指南支气管

43、哮喘防治指南 1998年年9月月儿童哮喘防治常规（试行）儿童哮喘防治常规（试行） 1998年年10月月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998初诊分级诊断初诊分级诊断初治适级治疗初治适级治疗 如控制不满意则升级治如控制不满意则升级治疗疗症状控制至少三个月后症状控制至少三个月后降级治疗降级治疗四级哮喘治疗原则四级哮喘治疗原则v1.1.教育病人配合哮喘管理计划并与医生成教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙伴关系。伙伴关系。v2.2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺用临床症状、同时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估功能测量的方法来评估v和

44、监测哮喘的严重程度。和监测哮喘的严重程度。v3.3.回避或控制哮喘的触发因素。回避或控制哮喘的触发因素。v4.4.制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。v5.5.制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。v6.6.提供定期随访保健。提供定期随访保健。通过通过“哮喘管理计划的六个部哮喘管理计划的六个部分分” ” 能有效地控制哮喘能有效地控制哮喘学校教育学校教育健康之路健康之路v提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识v帮助小学哮喘儿童走向健康之路帮助小学哮喘儿童走向健康之路v通过校医、护士、医生、家长建立哮通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘v探索一种适合我国国情的能够深入到探索一种适合我国国情的能够深入到社区和基层的哮喘管理教育模式社区和基层的哮喘管理教育模式v建立一持久有关变态反应疾病的学校建立一持久有关变态反应疾病的学校教育课程教育课程