医疗事故赔偿协议书
上传人:卢**
文档编号:52046168
上传时间:2022-02-07
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医疗事故赔偿协议书p 甲方:_p 乙方:_p 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:p 一、患者基本情况:p :_ 年龄:_ 性别:_ 籍贯:_ 住 址:_p 身份证号:_ 住院号:_p 疾病诊断:_p 治疗结果:_p 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_p 三、医疗事故原因:_p 四、赔偿数额p 1、医疗费:_元;p 2、误工费:_元;p 3、住院伙食补助费:_元;p 4、陪护费:_元;p 5、残疾生活补助费:_元;p 6、残疾用具费:_元;p 7、丧葬费:_元;p 8、被抚养人生活费:_元;p 9、交通费:_元;p 10、住宿费:_元;p 11、精神损害抚慰金:_元;p 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:_元p 合计:_元p 五、赔偿款给付时间:_p 六、违约责任p 七、其他p 1、出院处理:_p 2、如为死亡患者,尸体处理:_p 3、其他:_p 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。p 甲方:_ 乙方:_p 代理人:_ 代理人:_p 日期:_ 日期:_p 见证人:_ 日期:_p 注:具体条款根据不同情况可以增减医疗事故赔偿协议书
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