消化科完全病历

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1、消化科完全病历姓名：刘小奇出生地：江西萍乡市性别：男民族：汉族年龄： 51 岁职业：汽修婚姻：已婚病史陈述者：本人，认为可靠入院日期： 2017-4- 14记录日期： 2017-4- 14现住址：江西莲花县琴亭镇广场北路256 号入院方式：步入主诉 : 上腹部胀痛 6 天。现病史 : 患者 6 天前饮酒后出现上腹部胀痛，持续不缓解，与活动体位无关，无恶心呕吐、反酸呃逆，无发热、盗汗、乏力等不适。入当地人民医院就诊，行“ B 超、胸片”等检查，具体诊治不详，病情无明显好转，为求进一步诊治，遂入我院门诊，门诊拟“腹痛查因”收入我科。患病以来 , 患者精神体力尚可 , 食欲睡眠一般 , 大小便无异常

2、 , 体重无明显变化。既往史： 12 年 12 月曾因急性胰腺炎在我院住院治疗，当时发现胆囊泥沙样结石，经治疗后好转出院， 14 年曾在我院诊断为 2 型糖尿病，现自行服用瑞格列奈 1mgTID口服，血糖控制可，无“高血压”病史，无“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。系统回顾：呼吸系统：无胸痛、咳血、胸闷及夜汗史，无慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难史。循环系统：无心悸、活动后气促，无心前区疼痛史，无下肢水肿史。消化系统：有腹胀、腹痛史，无呕吐、嗳气、反酸、腹泻史，无黄疸、呕血、便血史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、水肿、多

3、尿史。内分泌系统：无畏寒、怕热、多汗、烦渴及多尿史，无甲状腺肿大、胸腺肿大、肾区叩痛史，有乏力史。造血系统：无肝脾肿大、骨痛史，无皮肤黏膜苍白、瘀点、淋巴结肿大史。神经系统：无感觉异常、意识障碍、抽搐史，无头痛、头晕史。肌肉骨骼史：无关节红肿、疼痛、变形史，无肌肉痛、肌肉萎缩史。个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，中专文化，从事修车职业，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，饮酒 20 余年，平均约 1 斤高度白酒 / 日，无冶游史。婚育史：已婚，配偶健康状况良好，育有1子1女。家族史：父母体健，子女健康状况良好，家族中无传染病及遗传病史。

4、体格检查体温： 36.2 脉搏 70 次分呼吸 21 次分血压 12480mmHg一般状况 发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，自主体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜 皮肤无黄染，无皮疹、出血点，毛发分布正常，皮肤弹性与温度正常，无水肿、肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕后、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结无肿大。头部 头颅大小正常，无畸形，无肿块，无压痛，头发有光泽、色黑，头部无疤痕。眼 眉毛分布正常，无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，眼球运动正常，无眼球突出、震颤，无结膜充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双瞳孔等大等圆，直径约 3m

5、m，对光反射灵敏。耳 外耳无畸形，无耳前瘘管，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力粗测无异常。鼻 外形无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口 唇红，无发绀，牙列齐，无龋齿，牙龈无肿痛，舌无震颤，伸舌居中，口腔黏膜光滑、红润，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部颈软，无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常。气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓对称，无畸形，无气促，呼吸节律正常，双侧乳头对称。肺视诊呼吸运动双侧对称，呼吸频率21 次分，肋间隙无增宽或变窄。触诊胸廓扩张度正常，双肺语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音 , 两侧对称。听诊双肺呼吸音清，无异常呼吸音，无干湿

6、啰音，无胸膜摩擦音。心视诊心前区无隆起或凹陷。触诊 心前区无异常搏动，心尖区无抬举性搏动，未触及震颤，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，无心包摩擦感。叩诊正常心型，心脏无扩大。听诊 心率 70 次分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音，无心包摩擦音。周围血管 桡动脉搏动有力，无奇脉和脉搏短绌，无水冲脉，无毛细血管搏动征和枪击音。腹部视诊腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，无皮疹和疤痕。腹式呼吸存在。触诊 腹壁柔软，未触及包块，有轻压痛，无反跳痛，无振水音及液波震颤，肝脾，双肾未触及， Murphy 征阴性。叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝脾区，双肾区

7、无叩痛。听诊肠鸣音 4 次/ 分，无增强或减弱，无血管杂音。肛门外生殖器未查。脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动正常，各棘突无压痛、叩痛。四肢无畸形，运动正常。无关节红肿、压痛。神经系统 肌力、肌张力正常，角膜反射、腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝反射正常，锥体束征阴性，脑膜刺激征阴性。实验室及器械检查暂缺。病历摘要刘小奇，男，51 岁。因“上腹部胀痛6 天。”入院。患者6 天前饮酒后出现上腹部胀痛，持续不缓解，入当地人民医院就诊，行“B 超、胸片”等检查，具体诊治不详，治疗后症状无明显缓解。12 年 12 月曾因急性胰腺炎在我院住院治疗，当时发现胆囊泥沙样结石，经治疗后好转出院， 14 年曾在我院诊断为 2 型糖尿病，现自行服用瑞格列奈 1mgTID口服，血糖控制可。 体查：体温：36.2 脉搏 70 次分 呼吸 21 次分 血压 12480mmHg ，呼吸平稳，无发绀，双侧呼吸音对称正常，无啰音，心律整齐，心音有力，无杂音，腹壁柔软，有轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，脊柱四肢正常，肌力、肌张力正常，腱反射正常，巴氏征阴性，克氏征阴性。入院诊断：1. 腹痛查因：胰腺炎？消化性溃疡？2.2型糖尿病3.胆囊结石病史记录者：记录日期：2017-4- 14（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）