急性冠状动脉综合征 ppt课件

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1、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征诊断与治疗诊断与治疗鄂尔多斯市中心医院心内科鄂尔多斯市中心医院心内科冯玉宝冯玉宝急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（Acute Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACSACS） 一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI），不稳定型心绞痛（UA）及猝死，其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。急性冠状动脉综合征的分类与命名急性冠状动脉综合征的分类与命名动脉粥样硬化病变进程动脉粥样硬化病变进程泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损

2、伤/破裂不稳定（易损）性斑块（病变）不稳定（易损）性斑块（病变）外膜外膜lipid core脂质核发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚NSTEMINSTEMI不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI/NSTEMI临床表现临床表现n静息性心绞痛，持续时间20minn初发心绞痛：1个月内新发心绞痛 自发性、劳力性并存，心绞痛分级级n恶化劳力型心绞痛：近一个月内心绞痛恶化加重 心绞痛分级至少增加 I 级，或至少达到级n变异性心绞痛：一过性ST段抬高（冠状动脉痉挛，硝酸 甘油和CCB可缓解）nNSTEMI临床表现与UA相似，但比UA更严重。心肌缺血疼痛分布心肌缺血疼痛分布加拿大心血管病学会加拿大心血管病学

3、会 (CCS)(CCS)的心绞痛分级的心绞痛分级 级别 心绞痛临床表现 级 一般体力活动不引起心绞痛（行走、上楼），但紧张、快速或持续 用力可引起心绞痛发作 级 日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、 寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内 发作。 在正常情况下以一般速度平地步行200m 以上或登一层以上楼梯受限 级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m 或登一层楼梯时可发作心绞痛 级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMIECGn2个相邻导联ST下降0.1mv（静息或发作时） 发作

4、时T波倒置或伪性改善 变异性心绞痛一过性ST段抬高n心绞痛发作时检查ECG，反复胸痛连续监测ECGnNSTEMI：ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现心肌损伤标记物心肌损伤标记物 检测时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK-MB 开始升高时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 18-24 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4肌红蛋白持续时间短，缺乏特异性，但有助于MI的早期诊断肌钙蛋白诊断MI敏感性，特异性高，可评价预后CK-MB发现较大范围MIACS危险分层危险分层项目 高度危险性 中

5、度危险性 低度危险性病史 心绞痛24h恶化 既往MI、脑血管病或CABG 术， 或使用阿司匹林心绞痛特点 静息性胸痛20min 有高、 中度冠心病可能 过去2周内新发CCS分级III 静息性胸痛20m 舍下含硝酸甘油缓解 静息胸痛，有中，高度冠 心病可能临床表现 肺水肿，新MR杂音 年龄70岁 S3，低血压，心动 过缓、过速，75岁心电图 心绞痛伴一过性ST段 T波倒置0.2mv, 胸痛期间ECG正常 改变，新BBB，新持 病理性Q 波 或无变化 续性心动过速心肌标记物 cTnT0.1g/L cTnT0.01g/L , 正常 0.1g/L 符合任何一条不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI

6、治疗治疗一般治疗急性期卧床1-3d，吸氧，心电监护（心肌缺血，致死性心律失常），查血气分析，注意心衰低危：留观24-48h，病情稳定后出院中危和高危：尤其是肌钙蛋白高者，延长住院时间，强化内科治疗不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗治疗治疗目的n缓解缺血n预防严重不良事件 死亡 心肌梗死 再梗n抗缺血治疗n抗血小板治疗n抗凝治疗n他汀类药物n经保守治疗无效， 需早期介入治疗抗缺血治疗n硝酸甘油 (I, C) 含片，喷雾， 静脉：硝酸甘油 5-200g/h 二硝基异山梨脂：1-2mg/min开始，最大8-10mg/h （静脉用药注意耐药问题） 口服：二硝基异山梨脂 单硝基异山梨脂n受体

7、阻滞剂 (I, B)制剂：美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔治疗目标心率：50-60次/min禁忌症：严重心动过缓，AVB，低血压，哮喘， 严重心力衰竭 高危进行性静息性心绞痛：缓慢静脉注射美托洛尔 5mg (1-2min内)，每3min重复1次，共3次， 注射后口服美托洛尔25-50mg q6h-q8h x 48h， 以后25-100mg 每天2次 n钙拮抗剂 受体阻滞剂为禁忌时，可用维拉帕米或地尔硫卓(I,B) (严重左心功能受损时不用) 硝酸脂和受体阻滞剂不能控制心绞痛者加用二氢吡啶类CCB (硝苯地平缓释/控释片，氨氯地平，非洛地平，尼卡地平)，避免使用短效二氢吡啶类CCB 左心功能不全时用

8、氨氯地平(PRAISE II)或非洛地平(V-HeFT III) 避免使用快速释放的短效二氢吡啶类CCBnAMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者用ACEI不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗治疗n抗血小板治疗应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，一旦出现胸痛，立即给 药并持续用药 ( I, A) 阿司匹林：开始150-300mg，然后75-150mg/d阿司匹林过敏或不能耐受者，用氯吡格雷 （I, A)在不准备行早期PCI患者，阿司匹林氯吡格雷9-12月 (I, B)行PCI者置入裸金属支架，用氯吡格雷1个月以上；置入药物支架者用 氯吡格雷12个月，同时合用阿司匹林 (I,C

9、)使用氯吡格雷拟择期行CABG者，术前停用氯吡格雷5-7天 (I, B) 氯吡格雷：负荷量300mg，维持量75mg/d不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗治疗n肝素除了使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗外，还应当使用经脉普通肝素或皮下低分子肝素 (LMWH)抗凝 (I, A)普通肝素：60-70 IU/kg (最大剂量5000 IU), IV 12-15 IU/kg/min (最大剂量1000 IU/h)，静滴 APTT控制在对照值的1.5-2.5倍达肝素(fragmin)： 120 U/kg (最大剂量10000 U)，皮下注射 q12h依诺肝素 (lovenox)： 1mg/k

10、g，皮下注射 q12h, 首剂30mg， IV那屈肝素 (fraxiparine)：0.1ml/10kg, 皮下注射 q12h，首剂0.4-0.6ml，IV肝素治疗肝素治疗普通肝素n分子量12000-15000n通过抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,Xa,特别是抑制凝血酶生成 低分子肝素n分子量4000-6500n皮下注射，生物利用度高n血浆半衰期长n抑制Xan出血少n使用方便，不必监测aPTT不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗治疗n他汀类降脂药 临床研究 (PROVE IT, A to Z, MIRACL)显示ACS 早期应用他汀类药物可改善预后，降低终点事件应尽早使用他汀类药物

11、强化降脂LDL-C目标值：80mg/dl (1.07mmol/L)无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量: : 阴性阴性停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂压力试验- 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断- 评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略针对低危患者的治疗策略不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗治疗 （血管重建）（血管重建）有关早期保守治疗与早期又创治疗的建议：n有下列高危因素之一者，行早期有创治疗 ( I, A) 尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量的 复发性心绞痛/心肌缺血 肌钙蛋白明显升高 新出现

12、的ST段下移 复发性心绞痛/心肌缺血伴与心肌缺血有关的心力衰竭症 状和体征或恶化的二闭 血液动力学不稳定n治疗后仍有复发性ACS表现，但没有进行性缺血 或高危特征的患者，进行早期有创治疗 ( IIa, C)不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（血管重建）治疗（血管重建）PCI和CABG的适应症和治疗选择：n严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG ( I, A)n三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病应首选CABG ( I, A)n单支或双支冠状动脉病变（不包括LAD近端病变）可首选PCI ( I, A)nLAD近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI 或CABG ( IIa

13、, B)n对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF80 岁），PCI策略主要解决缺血相关病变 ( IIa )n临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者不推荐行PCI或CABGn非严重冠状动脉狭窄者 (狭窄直径50%)， 不推荐行PCI 或CABG2010年指南对年指南对AMI临床诊断标准临床诊断标准 n心梗后心肌生物学标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，要求至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据：n(1)心肌缺血的临床症状；n(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻

14、滞；n(3)心电图出现病理性Q波；n(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 STEMISTEMIn治疗原则：治疗原则：首选冠脉再通治疗首选冠脉再通治疗（溶栓、（溶栓、PCI或或CABG）恢复心肌血流和再灌注。恢复心肌血流和再灌注。n持续心电监测，及时发现和处理心律失常持续心电监测，及时发现和处理心律失常n 维持血液动力学稳定维持血液动力学稳定n 抗血小板抗凝抗血小板抗凝n 尽快给予再灌注治疗，尽快给予再灌注治疗，n 使闭塞的使闭塞的IRCA迅速再通迅速再通n 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。n 稳定易损斑块稳定易损斑块.再灌注治疗（再灌注治疗（R

15、eperfusion therapyReperfusion therapy）: :首选首选n能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；n能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；n能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；n降低住院病死率，并改善长期预后；n是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；n包括:溶栓或急诊PCI；nCABG: 试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。n越早越好越早越好, ,应争分夺秒。应争分夺秒。n发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者（，A）n就诊早（发病3h）而不能及时进行介入治疗

16、者（ ，A ），或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间90min者（ ，B）n对再梗死患者，如不能立即（症状发作后60min内）进行冠脉造影和PCI，可溶栓治疗（b，C）n对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，可溶栓（ a，C ）nSTEMI患者症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓（，C）适应症适应症冠脉再通的判断冠脉再通的判断n胸痛明显减轻或缓解；nECG上抬的ST段在2hr内回复50以上；n出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；n

17、酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）类推荐类推荐n如果即刻可行，且能及时进行（就诊-球囊扩张时间90min），对症状发病12h内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者n年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者n症状发作12h，伴有严重心功能不全和（或）肺水肿（Killip级）的患者类推荐类推荐n有选择的年龄75岁、发病36h内发生心源性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者n如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件者：严重心力衰竭、血液动力学或心电不稳定、持续缺血的证据类推荐类推荐n无血液动力

18、学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗n发病12h、无症状、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗恢复期恢复期PCI,PCI,不是越早越好！是迟些好！不是越早越好！是迟些好！n 机械挤压斑块n 冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片）n 再灌注心肌损伤n 无再流（血管、心肌）（微血管堵塞）n 激活血小板，激发血栓形 成，加重炎症n 冠脉并发症（操作、穿刺血管和其它）n 血凝功能变化,支架内血栓 小小 结结nSTEMI早期PCI:争分夺秒！ 保证心肌灌注 挽救缺血心肌 缩小MI范围 保护左心功能 改善近远期预后nSTEMI恢复期PCI：宜晚些 过早风险太大 影响获益溶栓治疗

19、优点优点：n国内已普及和推广；n方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；n基层医院也可开展；n再通率可达60-80。缺点缺点：n有禁忌症；nTIMI III级血流低，30-35；n再闭塞率高，约30；n出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。急诊急诊PCIPCI优点：优点：n冠脉再通率高，约90；nTIMI 级血流率高达85；n再闭率很低；n无出血并发症；n禁忌症很少。缺点：缺点：n需要一定条件设备和一组专业人员；n难以普及到基层医院。PCIPCI优于溶栓治疗优于溶栓治疗（ meta-analysis n=7739meta-analysis n=7739）n急性期预后（急性期预后（4-6 Ws） 死

20、亡率：死亡率： 9.3% VS 7.0% P=0.0002 非致命再梗：非致命再梗： 6.8% VS 2.5% P0.0001 脑卒中：脑卒中： 2.0% VS 1.0% P=0.0004 总终点：总终点： 14.5% VS 8.2% P 0.0001 缺血复发：缺血复发： 21% VS 6% P 0.0001n远期预后（远期预后（6-18Ms） 死亡率：死亡率： 12.8% VS 9.6% 非致命心梗：非致命心梗： 10% VS 4.8% 联合终点（加卒中）：联合终点（加卒中）： 19% VS 12% 缺血复发：缺血复发： 39% VS 22% P 0.0001Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13-20