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1、青岛市建设工程材料登记备案申 请 表 产品名称：注册商标：企业名称： （公章） 联 系 人：联系电话：申请日期：青岛市城乡建设委员会印制企 业 声 明1、本企业对申证产品的备案证换（发）证的办理程序及管理要求已充分了解；2、本申请表所填内容及提交的资料均真实、准确，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。生产企业法人代表签名： 代理企业法人代表签名： （公章） （公章） 日期： 日期：申请时提交资料目录一、青岛市建设工程材料登记备案申请表（下载盖红章）；二、企业营业执照副本（双方）和注册商标（盖红章）；三、委托书（下载）；四、产品执行标准；五、产品的使用说明书、施工工艺要求，检验、调试、验收方法
2、和标准，保管使用安全措施等资料；六、国家及省有关部门颁发的生产许可证、产品鉴定证书、省级卫生许可批件、强制性产品认证证书、质量体系认证证书；进口产品应有生产国或地区权威机构的产品质量鉴定证书及相关的报关资料；七、承诺书（下载盖红章）；八、提供有资质的检测机构出具的涵盖到产品的安全性、功能性、特性等指标要求的合格的型式检验报告。一、生产企业基本情况企业名称注册地址生产地址法定代表人联系电话企业负责人联系电话邮政编码传 真电子邮箱成立日期组织机构代码固定资产（万元）营业执照注册号注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年 利 润企业占地面 积办公室面积生产车间面积检验室面积从业人员总数专业技术人
3、员数生产单位简介二、代理企业基本情况企业名称注册地址企业地址法定代表人联系电话邮政编码传 真电子邮箱成立日期组织机构代码固定资产（万元）营业执照注册号注册资金（万元）代理企业简介13 / 12文档可自由编辑打印三、备案产品情况序号备案产品名称规格出厂价零售价年销售额年利润123456789四、企业主要负责人和技术人员情况序号姓 名性别职 务（职 称）学 历所学专业工作年限工作岗位123456789五、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元名 称规格型号数量生产单位123456789此表不够可添页六、主要原材料明细序号产品单元名称规格型号年需量(吨)生 产 单 位123456789此表不够可添页七、主要检测仪器、设备明细序号产品单元名 称规格型号精度等级数量生产单位123456789此表不够可添页八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页 数12345678910111213141516产品质量检验结 论 年 月 日 市建设工程材料备案管理部门审批意见审批人： 年 月 日 （盖章）备案结论备案证编号：有效期：自 年 月 日起至 年 月 日止 年 月 日备注
青岛建设工程材料登记备案
