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1、无创正压通气病例分析无创正压通气病例分析无创正压通气失败的原因无创正压通气失败的原因北京朝阳医院北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所姚姚 秀秀 丽丽病例病例1 1n 男性，男性，7878岁，岁，2 2年前年前(2006)(2006)无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白粘痰，伴发热，无喘息粘痰，伴发热，无喘息n 我院诊断为我院诊断为“间质性肺疾病，间质性肺疾病，NSIPNSIP可能性大可能性大”n 反复发作，给予抗感染祛痰治疗好转反复发作，给予抗感染祛痰治疗好转n 近近2 2年，病情无明显进展年，病情无明显进展2006-1 2007
2、-32006-1 2007-32006-8 2007-102006-8 2007-10病病 史史n半月前，无明显诱因出现活动后气短，活动耐力明显下降，半月前，无明显诱因出现活动后气短，活动耐力明显下降，轻微活动即出现气短，咳嗽、咳痰加重轻微活动即出现气短，咳嗽、咳痰加重n入院前入院前1 1天，受凉后发热，体温最高天，受凉后发热，体温最高39.3 39.3 n入院查体：入院查体：T 37.3T 37.3，P 96P 96次次/ /分，分，R 23R 23次次/ /分，分，BP 144/80 BP 144/80 mmHgmmHg，神清，口唇紫绀，双下肺可闻少量湿罗音，神清，口唇紫绀，双下肺可闻少量
3、湿罗音n血气分析：血气分析：pH:7.322, PCOpH:7.322, PCO2 2:56.8mmHg,PO:56.8mmHg,PO2 2:48mmHg:48mmHg入院后入院后4 4小时小时n入综合科给予鼻导管吸氧及抗感染入综合科给予鼻导管吸氧及抗感染nNPPVNPPV：IPAP 10cmHIPAP 10cmH2 20,EPAP 4cmH0,EPAP 4cmH2 2O,O,氧流量氧流量4L/MIN4L/MINn1 1小时查血气分析：小时查血气分析：pH:7.302,PCOpH:7.302,PCO2 2:68.9mmHg,PO:68.9mmHg,PO2 2:84.2mmHg:84.2mmHg
4、n调节调节IPAP:14cmHIPAP:14cmH2 20,EPAP:4cmH0,EPAP:4cmH2 2O,O,氧流量氧流量4L/MIN4L/MINn持续昏睡状态，逐渐上调持续昏睡状态，逐渐上调IPAPIPAP至至22cmH22cmH2 20 0无创通气后无创通气后2020小时小时n浅昏迷，复查血气分析：浅昏迷，复查血气分析：pH:7.137,PCOpH:7.137,PCO2 2:105.8mmHg,PO:105.8mmHg,PO2 2:84.5mmHg:84.5mmHgn氧饱和度进行下降至氧饱和度进行下降至8080，氧流量调至，氧流量调至10L/MIN10L/MIN无创通气后无创通气后24
5、24小时小时n血氧饱和度进行下降至血氧饱和度进行下降至6767，明显发绀，吸痰，明显发绀，吸痰n血氧饱和度血氧饱和度3939，心率，心率4040次次/ /分，分，心外按压，气管插管心外按压，气管插管n简易呼吸器辅助通气，肾上腺素、阿托品等分次静推简易呼吸器辅助通气，肾上腺素、阿托品等分次静推n数分钟后血压心率回升，仍无自主呼吸数分钟后血压心率回升，仍无自主呼吸n气管插管气管插管: :吸出大量黄痰吸出大量黄痰2008-5-3为何失败？失败原因之一：病种选择不当失败原因之一：病种选择不当NPPVNPPV应用指征与范围应用指征与范围n早期应用早期应用pAECOPD, AECOPD, 心源性肺水肿，免
6、疫力低下，部分术后病人心源性肺水肿，免疫力低下，部分术后病人n序贯通气序贯通气pAECOPDAECOPD，拔管后预防呼吸衰竭，拔管后预防呼吸衰竭n其他：辅助气管镜，其他：辅助气管镜，DNIDNI（DO NOT INTUBATEDO NOT INTUBATE）失败原因之二：病情选择不当失败原因之二：病情选择不当间质肺疾病：间质肺疾病：II II型呼吸衰竭型呼吸衰竭nNPPVNPPV前：前：pH:7.322,pH:7.322,PCOPCO2 2:56.8mmHg:56.8mmHg,PO,PO2 2:48mmHg:48mmHgnNPPV1NPPV1小时：小时：pH:7.302,pH:7.302,PC
7、OPCO2 2:68.9mmHg:68.9mmHg,PO,PO2 2:84.2mmHg:84.2mmHgnNPPV20NPPV20小时：小时：pH:7.137,pH:7.137,PCOPCO2 2:105.8mmHg:105.8mmHg,PO,PO2 2:84.5mmHg:84.5mmHgn对于出现轻中度呼吸性酸中毒（对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.257.25pHpH7.357.35）及明显呼吸困难的）及明显呼吸困难的AECOPDAECOPD患者，推荐应用患者，推荐应用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：A A级级 n对于病情较轻（动脉血对于病情较轻（动脉血pHpH7.357.35，Pa
8、CO2PaCO245mmHg45mmHg）的）的AECOPDAECOPD患者宜早患者宜早期应用期应用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：CC级级 n对于出现严重呼吸性酸中毒（对于出现严重呼吸性酸中毒（pHpH7.257.25）的）的AECOPDAECOPD患者，在严密观察的前提患者，在严密观察的前提下可短时间（下可短时间（1-2h1-2h）试用）试用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：CC级级 n对于伴有严重意识障碍的对于伴有严重意识障碍的AECOPDAECOPD患者不宜行患者不宜行NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：D D级级 失败原因之三：对禁忌证认识不够失败原因之三：对禁忌证
9、认识不够n意识不好意识不好 n气道保护能力差气道保护能力差n气道分泌物多且排除障碍气道分泌物多且排除障碍n严重器官功能障碍严重器官功能障碍n严重腹胀严重腹胀n面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术n失败原因之四：参数设置不当失败原因之四：参数设置不当nNPPVNPPVpIPAP:10 cmH20,EPAP 4cmH2OIPAP:10 cmH20,EPAP 4cmH2OpIPAP:14 cmH20,EPAP 4cmH2OIPAP:14 cmH20,EPAP 4cmH2OpIPAP:22 cmH20IPAP:22 cmH20nAECOPD: PS 12.9
10、AECOPD: PS 12.93.7 cmH2O, PEEP 4.33.7 cmH2O, PEEP 4.31.2 cmH2O1.2 cmH2OnCPE/ARDS:CPAP/EPAP 5-12cmH2OCPE/ARDS:CPAP/EPAP 5-12cmH2O失败原因之五：插管时机不当失败原因之五：插管时机不当nNPPV20NPPV20小时小时p浅昏迷浅昏迷pABGABG：pH:7.137,PCOpH:7.137,PCO2 2:105.8mmHg,PO:105.8mmHg,PO2 2:84.5mmHg:84.5mmHgp氧饱和度进行下降至氧饱和度进行下降至8080，氧流量调至，氧流量调至10L/M
11、IN10L/MINnNPPV 24NPPV 24小时小时p血氧饱和度血氧饱和度3939，心率，心率4040次次/ /分，分，CPRCPRn明确病因至关重要明确病因至关重要: : 早期明确病原可改善预后早期明确病原可改善预后p200200例非艾滋病免疫抑制患者例非艾滋病免疫抑制患者, ,明确诊断延迟明确诊断延迟55天将导致较高病死率天将导致较高病死率(OR 3.4)(OR 3.4)Chest,2002,122:253261Chest,2002,122:253261Clin Pulm Med 2004;11: 175182Clin Pulm Med 2004;11: 175182NPPV NPPV
12、 失败原因之六：不能明确病原学失败原因之六：不能明确病原学NPPVNPPV失败原因总结失败原因总结n指征把握不当指征把握不当p行行NPPVNPPV治疗指征治疗指征p无创无创- -有创切换指征有创切换指征病例病例2 2n男性，男性，8181岁，岁，COPDCOPD史史n入院前入院前3 3天摔倒，左天摔倒，左2-52-5肋骨折肋骨折n10-3010-30：IPAP10IPAP10，EPAP4 EPAP4 ，FiOFiO2 2 40% 40%npH 7.439pH 7.439，PaCOPaCO2 2 38 38，PaOPaO2 2 53 5310-30治疗经过治疗经过10-3111-3失败的原因？nNPPVNPPV呼吸机的选择呼吸机的选择n配件的功能与连接配件的功能与连接n呼吸机与病人的适应性连接呼吸机与病人的适应性连接n温湿化问题温湿化问题n并发症的防治并发症的防治n床边护理和监护床边护理和监护NPPV NPPV 失败原因之七：细节问题失败原因之七：细节问题床旁的监护与护理床旁的监护与护理NPPVNPPV失败原因总结失败原因总结nNPPVNPPV需要比需要比IPPVIPPV更为细致周到的床旁护理更为细致周到的床旁护理n细节决定成败细节决定成败病种病种插管指征插管指征气道湿化气道湿化呼吸机呼吸机参数参数模式模式禁忌证禁忌证病情病情NPPVNPPV成功使用成功使用Q&AQ&A
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