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1、永安医院临床输血申请单姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断：输血指征：预定输注时间：年 月曰时 分 输血需求状态：口常态口紧急 口大量 口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血口其它预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血申请输注血液成分：申请输注血量输血史:口无 口有妊娠史：口无口有过敏史:口无口有受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字:血型:口 A型口B型口 0型口 ABRh(D)口阴性口阳性血常规:红细胞：X 1012/ L；HbsAg:口阴性口阳性；HCVAb:口阴性口阳性；血红蛋白
2、：g / L；HbsAb:口阴性口阳性；TP-Ab:口阴性口阳性；血小板：9X 10/L；HbeAg:口阴性口阳性；HIV（1+2）Ab: 口阴性 口阳性；红细胞压积：% ；HbeAb:口阴性口阳性；谷丙转氨酶：U/L；HbcAb:口阴性口阳性；注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间:年 月 日时分科主任审批意见（输注全血或红细胞8U 时）：签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞8U 时）：签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞8U 时）：签字：口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据（必须有告知书并签字）注意：1请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改;2血液离开血库后概不退血；3本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。口 此患者仅备血未输血 （此种情况请在前面“口”内打“”）输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）
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