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1、出口食品原料种植场备案申 请 表申 请 单 位： 申请单位地址： 产 品 类 别： 种植场名称： 种植场地址： 申请日期： 年 月 日填 写 说 明1. 种植场申请人应当按照规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清楚，内容真实。2.本表部分栏目填写说明:种植场基本情况：描述种植场土地管理权限，土地连片情况，是否具有天然或者人工的隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等。农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录
2、等情况。 使用农药、化肥等农业投入品清单 ：列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录。疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保管理人员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。有毒有害物质控制情况：描述种植中控制有毒有害物质活动，并针对有毒有害物质实施的产品抽样、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理，产品批次和追溯管理，出口食品原料供货证明文件管理，记录档案，保存年限等情况。申请人名称 申请人地址 种植场备案主体类型出口食品生产加工企业 农民专业合作经济组织种植场 行业协会 申
3、请人工商营业执照编号有效期限年 月 日至 年 月 日申请人/种植场负责人植保管理人员E-mail地址联系人及电话备案原料类别（面积/预产量）备案种植场类别出口食品企业自有种植场 农民专业合作经济组织种植场 行业协会种植场其他：申请人承诺：1. 所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。2. 严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定。3. 不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产数量，不提 供虚假供货证明文件。4. 遵守法律、法规其他有关规定。申请人负责人签字： 年 月 日种植场的基本情况农业投入品采购、贮存、使用与控制情况使用农药、化肥等农业投入品清单疫情疫病监测
4、情况有毒有害物质控制情况生产、溯源记录与档案其它拟收购原料的出口食品生产企业信息企业名称 备案编号 联系人 联系方式提供的备案申请材料 出口食品原料种植场备案申请表（一式二份）申请人工商营业执照的复印件种植场合法使用土地的有效证明文件种植场平面图种植场土壤和灌溉用水的检测报告种植场质量安全管理制度，包括组织机构、农业投入品使用管理制度、疫情疫病监测制度、有毒有害物质控制制度、生产和追溯记录制度等种植场负责人或者经营者身份证复印件申请人的法人、植保管理人员身份证复印件植保管理人员有关资格证明或者相应学历证书复印件提供的质量安全管理制度组织机构及职责管理制度农业投入品管理制度疫情疫病监测制度有毒有害物质控制制度生产和追溯记录制度县级以上主管部门推荐意见(必要时)备案证书领取不需要办理点自取邮寄（邮费自付）邮政编码：地址：收件人：联系电话：
出口食品原料种植场备案
