12市医院医疗核心制度现场考核浓缩版

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1、漳州市医院医疗核心制度（浓缩版）“一交一救” 交接班制度 危重病人抢救制度 “二诊” 首诊负责制 会诊制度“三讨论” 术前讨论制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度“三分级” 三级医师查房制 手术分级制度 分级护理制度“四查审” 医嘱制度 查对制度 临床用血审核制度 病历书写基本规范和管理制度-漳州市医院首诊负责制度一、首次接诊病人的医师即首诊医师，对患者进行必要的检查、初诊和处理，并书写完整门诊病历。二、患者诊断非本科疾病，需向患者介绍其病种及应去就诊科室。三、对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗，可请有关科室会诊。四、急诊首诊负责制(一) 重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行生

2、命支持，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可离开。(二) 边缘或跨科疾病，应由首诊医师和会诊医师共同判断，协商或指定收住科室。首诊医师及会诊医师均应做好病例记录和抢救记录。(三) 如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班（班外时间），以便立即调集有关人员组织抢救。-漳州市医院会诊制度一、会诊对象：疑难危重病例，涉及多专业学科的跨科疾病，开展高新技术、高难度手术的患者等。二、会诊医师应由主任(副主任)医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师(如总住院医师)担任。三、会诊种类与实施办法（一）科间会诊： （二）紧急会诊：受邀

3、科室医师应在10分钟内到达。（三）全院会诊：质控科组织，申请科主任主持。（四）门诊会诊： （五）术中会诊：（六）请外院专家会诊： 四、填写会诊记录-漳州市医院查对制度（分别按科室）一、临床科室(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(二)执行医嘱时要进行“三查七对”。“三查”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。“七对”：对床号，对姓名，对服用药的药名，对剂量，对浓度，对时间，对用法。(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(四)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对

4、；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(五)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室(一)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(三)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房(一)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(二)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血

5、科(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病房。六、病理科(一)收集标本时，查对单位、科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6、(四)发报告时，查对单位与科别。七、放射科(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(二)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(三)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针九、供应室(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室

7、(心电图、脑电图、超声波、核医学科等)(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(三)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。-漳州市医院三级医师查房制度一、经管医师要作好充分准备，向上级医师系统报告病情，查房后认真落实上级指示。二、三级医师查房（一）主任医师、副主任医师查房：每周1-2次，着重审查危重病员的诊疗计划，指导疑难病例处理，决定重大手术或特殊检查治疗。（二）主治医师查房：每日1次，重点讨论处理危重疑难病例和新入院病员。（三）住院医师查房：每日上、下午各查1次， -漳州市医院医（技）师

8、值班、交接班制度一、值班医（技）师必须具备有相应资质，轮转、进修、实习医师不得独立承担值班任务。 二、临床值班医师负责班外时间(午间、夜间、节假日)全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作。三、值班医师应认真完成值班记录，做好每班交接工作。值班医师汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等病人的病情变化、处理转归等情况。危重病人还应做到床边交班，接班医师要巡视病房了解病员情况。四、值班医师遇有疑难问题，要及时请经治医师或上级医师协助处理。五、值班医师应按规定在值

9、班室内住宿，不得脱岗。-漳州市医院术前讨论制度一、住院患者手术前必须进行术前讨论。二、二级手术在手术组内医师间进行，由主治以上医师主持。三、三级手术在手术组内医师间进行，由副主任以上医师主持。四、四级手术由科主任主持，同时医务科备案审批。-漳州市医院手术及有创操作分级及批准权限暂行规定一、依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一) 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。(二) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(四) 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的

10、各种手术。二、依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。(一)住院医师：分为低年资住院医师、高年资住院医师 (二)主治医师：分为低年资主治医师、高年资主治医师(三)副主任医师：分为低年资副主任医师、高年资副主任医师 (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年

11、资副主任医师：可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一) 常规手术（二）高度风险手术：须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科或提交业务副院长审批。（三）急诊手术原则上应由具备实施手术权限的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，任何级别的值班医生在不违背上级

12、医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术经科内讨论，科主任签署同意意见后报医务科备案，并提交业务副院长或院长审批。-漳州市医院危重病人抢救制度一、主治医师资格及以上人员主持抢救，必要时及时通知科主任或正(副)主任医师，重大抢救由院领导参加组织。二、抢救工作中要及时进行请示，必要时组织会诊，尤其要做好危重疑难病例、突发公共卫生事件、重大灾难事故的救治和报告工作。三、抢救过程中如需请他科会诊或协助抢救，相关科室医务人员应积极配合，全力支持，不得延误或推

13、诿。四、参加抢救医务人员应严格执行无菌操作原则和三查七对制度，注意采取保护性医疗措施，严防差错事故和医疗纠纷的发生。五、抢救过程中应坚持告知同意原则，如需进行具有危险性或有可能造成意外伤害的检查或治疗时，应向患者或其家属解释说明，在征得同意并签字认可后方可实施。如无家属在场应向医务科或院总值班备案。六、抢救记录应详实、准确、完整，保存完好，避免遗失。有抢救医嘱一定要有抢救记录；抢救过程中来不及记录的，抢救结束后6小时内应予补记。七、各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。八、危重病人抢救

14、结果，应报告科主任，必要时报告医务科或分管院长。抢救工作结束，科主任、护士长应及时组织科内讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。-漳州市医院疑难危重病例讨论制度一、疑难危重病例讨论范围：（一）入院一周未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案；（二）入院两周未确诊的病人，报质控科组织全院会诊。（三）常规治疗未能见效者，以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例均应进行疑难病例讨论。二、科内讨论应由科主任或经管医疗组副主任以上医师主持。三、全院讨论要求参见漳州市医院会诊制度。四、讨论进行前，分管住院医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提

15、出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会医师可各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。五、讨论情况记录在病历中和疑难危重病例讨论登记本内。-漳州市医院死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，在死亡后一周内召开病例讨论，尸检病例待病理报告后一周内进行。二、死亡病例讨论由科主任主持，医疗中有争议的死亡病例讨论还要请有关科室和医务科派人参加。三、讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因，本组上级医师(主治医师、主任医师)可补充并做详尽的分析论证。四、讨论情况及结论应由经管医师详实记录在死亡病例讨论记录单和

16、死亡病例讨论登记本内。-漳州市医院临床用血审核制度一、全院用血(含成分输血)均由输血科负责供应及调配。二、临床医师严格掌握输血适应症，必须提前做好输血前检查后方可申请输血(急、危、重、抢救病人输血前可不必等化验结果报告)。三、严格掌握输血适应症：(一)急性失血少于200ml者，原则上不输血。(二)慢性贫血者能用生血素纠正的，原则上不输血。(三)Hb90g/L、Hct0.27的贫血患者原则上不输血。四、输血申请(一)输血治疗前，需征得病人或家属同意并在输血治疗同意书上签字。无家属且无自主意识或行为能力的病人必须输血时，应报医务科审批备案并记入病历。用血量大于2000毫升须由科室主任签名。(二)输

17、血科审核并做好签收记录。五、输血进行(一)取回的血液应尽快使用。不得在血袋内加入其他药物。(二)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（三)输血完毕，护士应将交叉配血报告单夹入病历，残留的空血袋应保留24小时后方可弃去，以备查验。-漳州市医院病历书写基本规范和管理制度病历书写要求按照福建省病历书写规范执行。一、病历包括门（急）诊病历和住院病历。二、死亡患者的门诊病历与住院病历一并归档。三、病区住院病历（运行病历）的管理（一）住院病历及其他相关医疗文件定点存放护士站，用后归还原处。（二）按照规定的内容书写病历，电子病历书写完毕后及时打印出纸质病历并手工签名归入病历夹

18、中。（三）各种记录按病历编排次序排列整齐。（四）不得随意撕毁、拆散和涂改，严防病历丢失。（五）患者出院或死亡后，住院病历或死亡病历须在规定时间内整理完善后送病案室保管。四、出院病历的管理（一）病案室对归档病历的管理负有全面责任，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（二）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。（三）如借阅病历，需经医务科同意后借阅，办理借阅手续，阅后立即归还。不得泄露患者隐私。五、病历资料复印、复制的管理（一）医务科可受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险

19、机构。（二）申请复印或者复制病历资料时，申请人应提供有关证明材料。六、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料时，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，医务科、病案室予以协助。七、发生医疗争议时，由医务科工作人员与患者或其代理人共同封存病历，并由医务科负责保管。- 漳州市医院执行医嘱制度一、医师开出医嘱后要复查一遍。开医嘱、执行更改和取消医嘱都要签名，并注明时间。二、医嘱要按时执行，临时医嘱要向护士交代清楚。如紧急情况下达口头医嘱，护士需复诵二遍，经医师查对无误后执行，医师要及时补写医嘱。三、护士每班要查对医嘱，下一班查对上一班医嘱。 四、手术、分娩病人停止术前医嘱、产前医嘱。术后、产后必须重新开医嘱。五、凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士重点交班簿上注明。六、无医师医嘱，护士一般不得给病人作非护理外的对症处理。-