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1、2型糖尿病患者随访服务记录表名:编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口每年提供至少4次面对面随访、已门诊和 家庭随访为主，联系不到人再电话随访症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻 木8下肢浮肿9体重明显下降/口其他体征血压(mmHg)体重(kg)/体质指数/18. 50低体重（营养不足），18.5-24正 常范围，24-28超重，28以上肥胖足背动脉搏动1未触及2触及口足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支建议戒烟日饮酒量/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次建议运动35次/周，30分钟/次，傍晚 进行，步行、跳舞
2、、慢跑、做操等有氧运 动为主。主食（克/天）/建议休息的病人每天吃主食（米，面,玉米， 小米,养麦等） 250-300克;轻体力劳动者 每天350-400克;重体力劳动者每天450- 550 克.心理调整1良好2般3差口遵医行为1良好2般3差口指患者是否遵照医生的指导去改善生活方 式辅助 检 查空腹血糖值mmol/L其他检查*糖化血红蛋白 检查日期：月 日服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁口2. 8mmol/L,多数表现为无力、手抖、出 冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头 痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、 无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发
3、作。此次随访分类1控制满意2控制不满意：“控制满意”意为血糖控制满意，无其他3不良反应4并发症异常、“控制不满意”意为血糖控制不满 意，无其他异常药怙况药物名称1用法用量每日次每次mg随访中经常用药不规范写片数，不同厂家 可能会有剂量不一致，应写到毫克药物名称2用法用量每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg胰岛素种类： 用法和用量：部分患者有打胰岛素，服药依从性应填服 药，避免逻辑错误转诊原因机构及科 别下次随访日期随访医生签名填表说明1. 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时山医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2. 体征：体质指数二体重（kg） /身高的平方（m2
4、）,体重和体质指数斜线前 填写LI前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的LI标。如果是超重或是肥胖的患 者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次 体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他” 一栏。3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导， 与患者共同制定下次随访LI标。日吸烟量：斜线前填写U前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟 量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒 量相当于口酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访口标饮酒量相当
5、于口酒 “XX两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周儿次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”。 横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际悄况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的 摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4. 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访 到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋口或其他辅助检查，应如实记录。5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或 数
6、量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6. 药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描 述哪种药物，何种不良反应。7. 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应悄况。8. 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果 中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他 异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在 药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时 并存儿种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访 时间，并告知患者。9. 用药惜况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明 用法、用量。10. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院 心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者随访服务记录表
