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1、附件1： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售企业）申请单位名称： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明1、认证申请书中各项内容填写应准确、完整，不得涂改。2、报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、报送的每份资料及表格必须加盖企业公章并在规定位置填写日期。4、认证申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。5、认证申请书不得复印。企业基本信息表企业名称注册地址邮政编码经营方式企业类 型许可证编
2、号经营范围开办时间 职工人数仓库地址 上年销售额（万元） 法定代表人职务执业药师（或驻店药师）技术职称企业负责人职务质量负责人职务质管部门负责人或质量管理人员职务联系人联系电话 手机企业基本情况县(市)级药品监督管理部门初审意见12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人： 审 批： 年 月 日（公章）市（地）食品药品监督管理部门受理意见 负责人： 审 批： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：认证组织机构审核情况 认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月
3、日至： 年 月 日市（地）级食品药品监督管理部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审 批： 年 月 日GSP认证申报资料初审表审 查 项 目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、药品经营企业法定代表人（负责人）履历表四、企业负责人和质量管理人员情况表五、药品验收、养护人员情况表6、 企业经营场所、仓储等设施、设备情况表七、企业所属药品经营单位情况表八、企业药品经营质量管理制度目录九、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图十、企业经营场所和仓库的位置图、平面布置图审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门
4、根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营企业负责人履历表姓 名性 别学历贴照片处技术职称执业药师情况执 业 药师 证 号注册证号联系电话手机身份证号许可证号企业名称工作简历起止时间工作单位、部门职务（身份证复印件粘贴处） 单位公章： 年 月 日企业负责人和质量管理人员情况表填报单位： （盖章）填报日期： 年 月 日序号姓 名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注 注：1.填表本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职称证书、学 历证书复印件附后。 2.表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收、养护人员情况表填报单位： （盖章）填报日期：
5、年 月 日序号姓 名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填表本表时，请将执业药师注册证书、专业技术职称证书、学历证书复印件附后。企业经营场所、仓储设施、设备情况表填报单位： （盖章）填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办 公 用 房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药 品储 存用仓库仓 库 面 积备注仓库总面 积其中：冷 库面 积阴凉库面 积常温库面 积特殊管理药品专库面积其他营业室设 施设 备仓库设施设备运输用车辆和设 备说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3.“辅助用房面积”是指营业室或库区中服务性或劳保用房。企业所属药品经营单位情况表填报单位： （盖章）填报日期： 年 月 日序号单 位 名 称注 册 地 址经营方式企 业负责人备注12
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