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1、指引导管致左主干急性闭塞指引导管致左主干急性闭塞1例例合肥市第一人民医院心内科合肥市第一人民医院心内科周炳凤周炳凤病历简介病历简介 患者男性，患者男性，53岁，胸痛反复发作岁，胸痛反复发作3个月，再发个月，再发2日入院。患者近日入院。患者近3个月中度体力活动（上个月中度体力活动（上2楼等）楼等）即诱发胸痛，近即诱发胸痛，近2日患者胸痛发作次数增多，日患者胸痛发作次数增多，每日发作每日发作5次左右，轻微体力活动即诱发，经次左右，轻微体力活动即诱发，经休息数分钟至数十分钟可缓解。休息数分钟至数十分钟可缓解。否认高血压、糖尿病病史，吸烟否认高血压、糖尿病病史，吸烟40支支/日，日，30年。年。BP：
2、120/70mmHg，HR：87次次/分，窦性心律，无杂分，窦性心律，无杂音，双下肢无浮肿。音，双下肢无浮肿。辅助检查辅助检查 静息静息ECG：窦性心律，未见明显异常。：窦性心律，未见明显异常。 平板运动试验：提示胸痛发作时平板运动试验：提示胸痛发作时、avF、V4V6导联导联ST段压低段压低0.2mV 生化常规生化常规:肌钙蛋白（肌钙蛋白（-），心肌酶未见明显异），心肌酶未见明显异常常,肾功能未见明显异常。肾功能未见明显异常。 UCG：LA：36mm、LV：45mm、EF 61% 。 胸片胸片:两肺纹理增粗、透亮度增高两肺纹理增粗、透亮度增高入院后治疗入院后治疗 阿司匹林阿司匹林 100mg
3、 Qd 氯吡格雷氯吡格雷 150mg Qd 倍他乐克倍他乐克 25mg Bid 阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg QN 鲁南欣康鲁南欣康 20mg BidCAG结果 LM 正常正常 LAD中段中段80%狭窄狭窄 LCX中段中段70%管状狭窄管状狭窄 RCA近中段弥漫斑块近中段弥漫斑块手术经过手术经过 造影完毕，经鞘管予肝素造影完毕，经鞘管予肝素8000iu，选，选用用6F EBU指引导管，随导丝将指引导管指引导管，随导丝将指引导管送入主动脉根部，反复调整导管后方能送入主动脉根部，反复调整导管后方能将导管送入左冠内，无嵌顿压，可见导将导管送入左冠内，无嵌顿压，可见导管头进入前降支近端，将导管回撤至
4、左管头进入前降支近端，将导管回撤至左主干内，准备送入指引导丝，此时患者主干内，准备送入指引导丝，此时患者诉胸痛发作，血压逐渐下降至诉胸痛发作，血压逐渐下降至50/30mmHg，心电监护示，心电监护示ST段抬高，造段抬高，造影可见前降支闭塞影可见前降支闭塞手术经过手术经过 患者突然意识丧失，抽搐，紫绀，呼吸减患者突然意识丧失，抽搐，紫绀，呼吸减慢，心电监护示心室纤颤，遂立即行电击除颤慢，心电监护示心室纤颤，遂立即行电击除颤6次和静脉应用抢救药物，同时导管从左主干次和静脉应用抢救药物，同时导管从左主干撤出，由于心跳未能恢复，需做持续胸外心脏撤出，由于心跳未能恢复，需做持续胸外心脏按压、人工呼吸，考
5、虑为前降支急性血栓，静按压、人工呼吸，考虑为前降支急性血栓，静脉使用欣维宁脉使用欣维宁12ml iv 行心肺复苏术同时，再次送入行心肺复苏术同时，再次送入JL 4.0指引导指引导管至左冠开口，并沿导管送入指引导丝至前降管至左冠开口，并沿导管送入指引导丝至前降支内，造影见冠脉内仍有血栓，再次予欣维宁支内，造影见冠脉内仍有血栓，再次予欣维宁12ml 冠脉内注射冠脉内注射手术经过手术经过 再次造影，前降支血流恢复再次造影，前降支血流恢复TIMI 3级，级，心电监护提示心电监护提示ST段回落，患者意识与心段回落，患者意识与心律、呼吸逐渐恢复，生命体征稳定后送律、呼吸逐渐恢复，生命体征稳定后送返病房返病
6、房 继续予欣维宁持续静脉维持继续予欣维宁持续静脉维持 PCI过程 一周后行前降支PCI 选用JL 4.0指引导管，送入BMW导引钢丝至前降支远端，2.0/15mm RyujinPlus 球囊10 atm进行扩张，撤出球囊，送入Firebird 3.5/29mm 支架于狭窄处并释放（16atm），支架完全扩张讨论讨论 冠脉介入性诊断与治疗术中，左主干冠脉介入性诊断与治疗术中，左主干的急性闭塞往往可能导致病情的急转直的急性闭塞往往可能导致病情的急转直下，令术者猝不及防。术中出现冠脉急下，令术者猝不及防。术中出现冠脉急性闭塞的常见原因有：性闭塞的常见原因有： 冠脉夹层伴突然闭塞；冠脉夹层伴突然闭塞；
7、 冠脉斑块破裂血栓形成；冠脉斑块破裂血栓形成； 冠脉痉挛伴一过性血流障碍。冠脉痉挛伴一过性血流障碍。讨论讨论 从病理学方面来看，左主干并发症的基础在于从病理学方面来看，左主干并发症的基础在于其局部的不稳定性斑块。其局部的不稳定性斑块。 从操作技术的角度从操作技术的角度来看，左主干并发症发生多与术者的操作不当来看，左主干并发症发生多与术者的操作不当有关。冠脉造影导管，指引导管，导引钢丝，有关。冠脉造影导管，指引导管，导引钢丝，冠脉球囊与支架，任何一种器械与不稳定性斑冠脉球囊与支架，任何一种器械与不稳定性斑块的物理接触，甚至造影剂的强力冲刷，都可块的物理接触，甚至造影剂的强力冲刷，都可能导致局部血
8、管内膜的剥脱或撕裂，严重时，能导致局部血管内膜的剥脱或撕裂，严重时，左主干可能发生即刻闭塞，并立即危及病人的左主干可能发生即刻闭塞，并立即危及病人的生命。生命。 讨论讨论 左主干血栓的形成也与局部的不稳定性左主干血栓的形成也与局部的不稳定性斑块有关。抗血小板与抗凝治疗的不完斑块有关。抗血小板与抗凝治疗的不完全、病人对治疗药物的抗药性、凝血系全、病人对治疗药物的抗药性、凝血系统的过度活跃等因素也往往参与其中。统的过度活跃等因素也往往参与其中。多数情况下，血栓自发形成于左主干，多数情况下，血栓自发形成于左主干，而停滞于左主干末端的分叉处。个别情而停滞于左主干末端的分叉处。个别情况下，血栓也可能形成
9、于指引导管内并况下，血栓也可能形成于指引导管内并在器械推送下进入左主干。在器械推送下进入左主干。讨论讨论 操作者因素：操作者因素： （1）粗暴的导管操作）粗暴的导管操作 （2）同轴性不理想，）同轴性不理想，造影管或指引管与左主干成角造影管或指引管与左主干成角 （3）导管过度）导管过度深插深插 （4）注射造影剂过于用力）注射造影剂过于用力 （5）升主）升主动脉形态和直径情况评估不准确，器械参数不动脉形态和直径情况评估不准确，器械参数不熟悉，选用不适合型号的导管熟悉，选用不适合型号的导管 本例患者即由于肺气肿导致垂位心，升主动脉本例患者即由于肺气肿导致垂位心，升主动脉较窄，选用了长头导管，引起前降
10、支开口斑块较窄，选用了长头导管，引起前降支开口斑块破裂并导致急性血栓形成，导致前降支急性闭破裂并导致急性血栓形成，导致前降支急性闭塞塞讨论讨论 由于左主干前降支的重要性，一旦发生并发症，由于左主干前降支的重要性，一旦发生并发症，症状大都严重，可出现严重胸闷痛，血压改变，症状大都严重，可出现严重胸闷痛，血压改变，甚至如同本例病人，直接发生心室颤动、心跳甚至如同本例病人，直接发生心室颤动、心跳骤停及阿斯综合征表现，心电监护明显心律、骤停及阿斯综合征表现，心电监护明显心律、心率、心率、ST-T改变，所以出现这些崩溃征象时要改变，所以出现这些崩溃征象时要首先查找左主干有无损伤，仔细观察放射影像，首先查找左主干有无损伤，仔细观察放射影像，寻找有无夹层或血栓形成寻找有无夹层或血栓形成 及时开通血管是最重要的，本例患者从出现症及时开通血管是最重要的，本例患者从出现症状到血管开通不到状到血管开通不到20分钟，患者血流动力学方分钟，患者血流动力学方趋于稳定，否则单纯心肺复苏无法奏效趋于稳定，否则单纯心肺复苏无法奏效讨论讨论 总之，在处理冠脉急性闭塞时（尤其是左主干及前降支开口闭塞），应遵循头脑要冷静、生命体征要保持稳定、操作要迅速、良好的团队协作，方可降低患者的风险
指引导管致前降支急性闭塞1例
