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1、肺栓塞诊断与治疗流程(简化版)一、肺栓塞诊断1高度疑诊(危险因子+症状+体征)(1) 危险因素(1) 呼吸困难及气促(80%90%):最常见症状(2) 呼吸急促(70%):最常见体征(3) 下肢肢肿胀、周径增粗()(4) 心动过速(30%40%)(5) 胸痛：胸膜炎性胸痛(40%70%)或心绞痛样疼痛(4%12%)(6) 咯血(11% 30%)(7) 晕厥(11%20%):可为唯一或首发症状(8) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)2. 疑诊5项检查(1) 动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症(2) 心电图：注意动态观察。V14 T波改变和段异常，SI QETM征(即 I导S波加深，川导出现波及
2、T波倒置)，完全或不完全右束支传导阻滞， 肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。(3) 胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，楔形阴影， 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大征。(4) 心脏超声：右室壁局部运动幅度降低，右心室和/或右心房扩大， 肺动脉高压，双下肢静脉超声。(5) 血浆二聚体()：对急性有较大的排除诊断价值。3. 确诊4项检查（1）核素肺通气/灌注扫描（扫描）（2）肺动脉（3）磁共振成像（）（磁共振肺动脉造影，）：碘造影剂过敏者（4）直接肺动脉造影（肺动脉）4. 分型（1） 大面积（）:体循环动脉收缩压90,或较基础值下降幅度40, 持续15以上；除外新发
3、生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降（2）非大面积（）:不符合以上大面积标准的（3）次大面积（）:部分人超声心动图表现有右心室运动功能减弱或 临床上出现右心功能不全表现（4）慢性栓塞性肺动脉高压二、肺栓塞治疗程序1. 一般处理：绝对卧床；保持大便通畅；避免用力。2. 呼吸循环支持治疗3. 溶栓治疗3.1绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2） 6个月内缺血性卒中；（3 ）中 枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5） 1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。3.2相对禁忌证：（1） 6个月内短暂性脑缺血发作（，）发作；（2） 口 服抗凝药应用；（3）妊
4、娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿 刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压（收缩压180 ）； （7） 严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。3.3溶栓药物（1）:尿激酶12h方案：负荷4400,静注10分钟，2200持续静滴12小时2h方案：20000持续静滴2h（2）50100持续静滴2小时。3.4注意事项溶栓时间窗14天溶栓前宜留置外周静脉套管针使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素溶栓治疗结束后，应每24h测定一次或，当低于正常值的2倍，即应 重新开始肝素治疗4 抗凝治疗4.1禁忌证：活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严 重咼血压
5、4.2肠外抗凝药物肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠 均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝 素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症（，）的风险也低。而普通肝素具有 半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟 直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30）,或重度肥胖者。 肝素：首先给予负荷剂量20005000或按80静脉注射，继之以18 持续静脉滴注。最初24h内每4-6h测定，达稳定治疗水平后，每上午测定1次使用肝素的第35天必须复查血小板计数若较长时间使用肝素，尚应在第 710天和14天复查若血小板迅速或持续降低达 30
6、%以上，或血小板计数V100X 109,应停 肝素（2）低分子肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规 监测，但在妊娠期间需定期监测抗因子活性。4.3 口服抗凝药：维生素K拮抗剂（K ,）或新型口服抗凝药（，）（1）维生素K拮抗剂（K ,）华法林肝素/低分子肝素开始应用后的第13天内加用口服抗凝剂华法林初始剂量为3.05.0日（我院2.5天）与肝素需至少重叠应用45天当连续两天测定的国际标准化比率（）达到 2.5 （2.03.0）时，或延长 至1.52.5倍时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗应根据或调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定，其后2周每周监测2
7、3次，以后根据的稳定情况每周监测 1次或更少。若行长期 治疗，约每4周测定并调整华法林剂量1次疗程至少为36个月。危险因素短期可以消除，疗程3个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予 6个月抗凝；对复发性、合并肺心病或 危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林。产后和哺乳期妇女可以服用华 法林华法林所致出血可用维生素 K拮抗抗血小板药物不能满足或抗凝要求（2）非维生素K依赖的新型口服抗凝药（，：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。目前，可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I, B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比 加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用 （I, B）。以上4种新型口服抗凝药 均不能用于严重肾功能损害患者（川， A）。5. 肺动脉血栓摘除术6. 经静脉导管碎解和抽吸血栓7. 静脉滤器
2018简化版肺栓塞诊断与治疗流程
