神经内科入院病历(共4页)
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1、精选优质文档-倾情为你奉上市 人 民 医 院神经内科入院病历 姓名 性别 年龄 民族婚姻 职业 出生地入院日期 记录日期 病历陈述者主诉:现病史既往史:一般健康状况: 疾病史:传染病史:预防接种史:手术外伤史:输血史:药物过敏史:个人史、月经婚育史:家族史:体 格 检 查T P R BP一般情况皮肤黏膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部:胸廓肺部心脏血管腹部肛门直肠外生殖器:脊柱四肢:神经系统检查意识状态: 精神状态:语言:自主语言 语言理解 记忆:短期 中期 长期智能: 定向力:时间 人物 地点(一)脑神经 嗅神经:左 右视神经:视敏度:近视力:左 右远视力:左 右 视野 眼底动眼神经、滑车
2、神经、外展神经:睑下垂:左侧 右侧,无,完全,不完全眼球:左侧 右侧 前凸 凹,无; 同向偏斜:向右 向左 无 瞳孔:大小:左侧 mm(=)右侧 mm 位置 形状 光反射 直接 左侧 右侧 间接 左侧 右侧 辐辏反射 左侧 右侧 调节反射 左侧 右侧 眼球运动三叉神经:感觉 左 右 ;角膜反射:直接 左 右 间接:左 右 运动:下颌偏向 左 , 右,无;咀嚼肌:左 右 ;颞肌:左 右下颌反射: 面神经:眼裂:左 mm(=)右 mm,鼻唇沟:左 右侧,相等,浅; 口角:左 右侧,相等,低;闭目:左 右 ;皱额:佳 ,左 右鼓气,露齿,吹口哨:左 右位听神经:耳语:左 右 ;weber氏试验:居中
3、、偏向 左 右、不清;Rinne氏试验:左骨导()气导,右骨导()气导前庭功能:舌咽、迷走神经:发音,吞咽,咽反射:左 右 ;软腭动度:左 右 悬雍垂:居中,偏向 左 右副神经:胸锁乳突肌:左 右 ;斜方肌:左 右舌下神经:伸舌偏向:居中 左 右;萎缩:左 右 ;舌肌萎缩:左 右(二)运动功能:肌肉萎缩:无 部位: 肌束颤动:无 部位:肌力:左:肩关节 肘关节 腕关节 指关节右:肩关节 肘关节 腕关节 指关节左:髋关节 膝关节 踝关节 趾关节右:髋关节 膝关节 踝关节 趾关节(5级:正常肌力,4级:能做抗阻力运动,力量较差;3级肢体能抬离桌面;2级:肢体能在床上移动,但不能抬起;1级:有肌肉收
4、缩但无肢体运动;0级:完全瘫痪)肌张力:不自主运动:共济运动: 左 右指鼻试验快复动作快速轮替动作肌反击现象:跟膝胫试验闭目难立征: 步态:(三)神经反射:(消失,+减低,+正常,+活跃,+亢进)深浅反射 左 右左 右 腹壁反射 上(T78) 肱三头肌反射(C67)中(T910)桡骨膜反射(C58)下(T1112)膝反射(L24)肱二头肌反射(C56)跟腱反射(S12)锥体束征: Babinski征Gordon征Oppenhaim 征Hoffmann征脑膜刺激征 Kernig 征Brudzinski征 颈强直:(四)感觉功能:浅感觉障碍图: 有 无深感觉: 位置觉: 振动觉: 运动觉:皮层感觉:其他:辅 助 检 查检查日期: 项目 结果(检查号) 检查医院血常规:尿常规:大便常规:脑脊液(CSF):CT或MRI:超声:其他:初步诊断:医师签名:专心-专注-专业
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