XXXX二级甲等综合医院评审汇报材料

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1、二级甲等医院创建工作汇报尊敬的各位领导、专家：上午好！现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院 创建情况：一、医院概况我院 1985 年建院， 2007 年底与原 XXXX 卫校整合， 随 着 XXXX 卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“ XXXX 卫生职业学院附属医院” 。目前，医院占地 106 亩，总建筑面 积 5.8 万平方米，业务建筑面积 4.7 万平方米。医院在职职 工 884 人，各类专业技术人员 805 人。其中卫生系列专业技 术人员 750 人（高级技术职称 45 人，其中主任及副主任医 师 29 人，中级职称 149 人，初级职称 488 人），卫生技术人 员占全

2、院职工总数的 85% 。行管、后勤、财会等共 134 人， 占 15% ，编制床位 950 张，目前实际开放床位 702 张，开 设了 42 个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为 一体的综合性医院。 服务范围达 100 平方公里 （以 XXXX 城 区及 XX 、XX 区为主，辐射全市及相邻市县） ，年急门诊人 次 13 万以上，住院人次 1.5 万。二、创建工作一）规范医院管理，提高运营效率1、依法执业。按照卫生行政部门核准的诊疗科目 ,依法设置 29 个临床 科室、 13 个医技科室。 按照功能与任务要求， 科室基本床位 为 30 张，床护基本比为 1: 0.4 。同时，严格准入制

3、度，对各 类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的 理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方 可从事诊疗工作。全院人员达到了岗位对口，规范执业，人 尽其责。2、完善运行机制。 医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修 订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急 预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了 22 个行政职 能科室。建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、 药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清 晰、目标明确，日常工作各司其职。实行院、科两级管理责 任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标， 量化细化，责任到人，定

4、期考核，落实奖惩。3、规范管理。一是加强护理队伍建设，提高服务质量。 我院共有在职 护士 367 人，其中在读研究生 1 人，本科学历 55 人，大专 以上学历人数占护士总数的 96% ，中级及以上职称 38 人， 全院护士规范化培训率 100% 。护理管理人员接受省以上培训达到 20% ；已培养专科护士 11 名。 2009 年 2011 年发 表护理 CN 论文 20 余篇，实行护理质量三级控制管理，建 立 8 个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质 量，对专科质量和全院护理质量进行量化控制并注意持续改 进。积极创建优质护理服务，病区开展率达到40% 。医院住院条件的改善，基础护

5、理的夯实，健康教育的加强，使病人 满意度得到了切实提高。二是注重院感控制，把好基础质量。 我院始终坚持院感 早期参与医院基本建设与改扩建全过程，从建筑布局流程、 重点科室建设、重点环节管理等方面进行全面综合把关，使 院感控制的基础工作得到了切实加强。今年 1-9 月，开展全 院各级各类人员院感培训 12 次 ，逐级逐月开展质量考评， 对存在问题坚持持续改进。今年以来，住院病人医院感染监 测覆盖率 100% ，医院感染发病率 0.38% ，医院感染现患率 2.17% ，医院感染现患调查实查率 97.69% ，清洁手术切口 感染率 0.06% ，消毒剂灭菌剂染菌监测合格率 100% ，消毒 灭菌效

6、果监测合格率 100% ，环境卫生学监测合格率 90.8% ， 手卫生知晓率 100% 。三是严抓药事管理， 推进合理用药。 今年以来， 按照安 徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案精神，重点 加强抗菌药物临床应用整治工作。召开动员大会，制定 XXXX 市第二人民医院抗菌药物专项治理目标控制方案 和考评细则，遴选 35 种抗菌药物，明确了抗菌药物三 级分类使用权限。开展抗菌药物专项培训、考核，经考核合 格授予抗菌药物使用处方权，成立抗菌药物专项治理工作 组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌 药物及联合使用抗菌药物使用督查。同时， 严格执行药品集 中招标采购管理制度， 招标率

7、达 90% 以上。加强对药品不良 反应的监测、报告、分析和评价。实行预警制，每月对用量 前 20 位， 前 10 位抗菌素类、 抗肿瘤类药品及生物制品进行 定期监控、评价，发现异常及时进行干预，有力地推进临床 合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在 39% 以 下。四是加强经济信息工作，提高管理效能。 医院定期审查 收费项目，严格按照国家规定的项目和标准进行收费。坚持 院内审计，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医 疗成本。坚持每年预决算制度，加强资金运作管理，进行财 务监督分析，保持资金运转良性循环。同时，根据医院规模 发展、管理功能要求，从规划设计着手，稳步推进医院信息 化管理

8、。更新改进了医院信息管理系统，建立新农合网、医 保网，设置了病区医生护士工作站、门诊医生工作站和办公 自动化系统（ OA ）等，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的 医院信息系统，达到实时采集、处理、汇聚信息，整合医院 主要业务及管理流程，提高了管理水平和管理效能。（二 ） 加强学科建设，提高技术水平学科建设一直是医院工作的重中之重，经过多年的努 力，目前医院临床、医技各科配置基本完备，各学科人才梯 队逐步形成，医院整体医疗技术水平日益提高，有力地提高 了医疗服务能力。内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾 内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、肿 瘤外科、胸外科、泌尿外科、

9、骨科、神经外科等二级科室。 普外科开展了胆道镜取石、微创疝修补术、腹腔镜胆总管探 查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃 部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科是我院重点科 室，开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术， 显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨 组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目， 腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科 整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU ，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省 级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了 15 间现代化手术室、标准化 IC

10、U ，其环境净化、设备配套、条 件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开 展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体 质量和服务品质。2009 年以来医院进一步加强了医技科室建设。医院购 置了飞利浦64排CT、DR、飞利浦IE33及美国L0GIQ7 全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠 镜、 C 臂等一大批先进大型医疗设备。医院加强了实验室、 病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建 设。这些都为临床学科建设提供了极大的支撑、有力地提高 了医院整体诊疗技术水平。（三）加强质量控制，保障医疗安全 一是加强质量控制。 建立健全各种医疗质量管理控制组

11、 织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详 细的“考核细则”，定期、不定期考核。 同时加强科室考核小组 建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不 断提高医疗质量水平。按照安徽省医院临床路径管理试点 工作方案的要求，积极开展临床路径管理，推行临床路径 单病种试点工作。二是强化技术管理。 在认真贯彻落实医疗技术临床应 用管理办法的基础上，结合医院实际，制定了符合医院发 展实际的管理办法。制定医院一类医疗技术目录，实施手术 分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审 核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、 十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管

12、理，确保 技术安全。三是坚持持续改进。 我院结合医院管理年、 制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的医疗安全与医 疗质量考评办法 ，强化医疗核心制度的落实，分管院长分 片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定 期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析 室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量 为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监 控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗 质量持续改进。四是保障医院安全。 全面加强医院安全管理， 完善组织， 建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环 节安全管理，注重手术安全核

13、查、临床用血管理、临床实验 室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全 监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗 服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管 理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演 习，确保水、电、气、消防安全无事故。（四）围绕能力培养，加强科教工作。一是落实临床带教任务。 医院共有专兼职临床课教师 86 人，担负着学院每学年 1.4 万学时教学任务。同时，还承担 学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。 医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官 科、传染科、儿科及基护七个临床教研室，开展临床教学工 作。二是

14、加强继教和三基培训。 每年举办 1 次省级继教项目、 市级继教培训 3 次以上。医院结合内网信息中心建设，建立 了医院 10 万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办 院内各类知识讲座（每年 20 多次）和“三基”培训，三基培训 率合格率 90 % 。三是结合人才培养， 推进科研工作。 按照医院发展规划， 近三年来招聘 146 名本科生及 6 名硕士研究生， 充实临床一 线。同时，结合学科建设的需要，选派 70 余名专业骨干赴 省内外三级医院进修深造， 320 人次参加省、市有关部门组 织的学术活动。医院还请进省内外专家 120 人次来院讲课、 会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用

15、新技术 56 项。医院鼓励医务人员撰写论文， 每年在核心期刊发表论 文 10 余篇。近年来获得市级科技成果奖 1 项，并有 3 项科 研课题立项（ 关于原发性高血压与颈动脉内膜 -中层厚度关 系的研究、椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解 剖学研究和临床应用 、XXXX 市人群抗精子抗体正常参考 之调查）。（五）抓行风，促和谐，优化服务 今年，我院扎实推进优质护理服务示范工程活动，已建 立示范病区 10 个，使护士的工作岗位真正到床头，增进了 护患交流，融洽了医患关系。通过开展制度建设年、优质服 务竞赛、三好一满意活动，继续深入开展医药购销领域商业 贿赂治理工作，引导广大医务人员树立良好的

16、医德医风。我 院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院 务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流 程，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、 门诊一卡通等便民服务， 坚持一日清单制、 实行首诊负责制、 限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救 和急诊管理，急诊绿色通道 24 小时通畅。坚持特困人群救 助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用 70 多万元。 医院还是省卫生厅、 残联确定的民生工程贫困 白内障患者复明定点医院，近两年为贫困患者实行免费白内 障复明手术 3000 余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院” 的方向，狠抓合理收费

17、、合理检查、合理用药，我院人均费 用、特别是新农合患者人均住院费用，在市级医院中一直保 持较低层次，医院赢得了上级主管部门、社会各界的好评， 赢得了广大患者的信赖， 医院综合满意度达 96% 以上。 与此 同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信、仁爱、和谐、求 精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的 院风，秉承“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的 二院精神， 有机地结合制度、 管理、 考核、培训等正确引导， 逐步形成良好的二院文化，树立了诚信、优质、高效的服务 品牌，促进医院可持续发展。近年来，我院虽然取得了一点成绩，但是这些与领导和 各位专家的要求还有差距，我们的工作还有很多不足。我们 深信通过等级医院创建，经过专家们的悉心指导，必将对我 院工作起到极大的推动作用，我们将以此为新起点和新动 力，珍惜机遇，不断改进我们的工作，绝不辜负领导和专家 们的期望，更好地为人民群众健康服务。最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动 和大力支持表示最诚挚的感谢！二o 年一月