常熟市医疗机构核心制度执行情况考核细则doc-常熟市卫生

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1、常熟市医护质量和安全管理考核细则常熟市医疗机构核心制度执行情况考核细则核心制度考核要点考核方法得分首诊负责制10分1、 首诊医生不推诿病人；2、 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、 危急急诊先抢救再办入院手续；4、 *急诊室有主治医师值班，有专科值班；5、 首诊病例转诊有规定和制度保障；1、 抽查门急诊首诊病历各式10份；有一份不合格扣1分；超过扣2分2、 发放调查表30份，了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分3、 *急诊室三年以下住院医师单独值班扣2分4、 无转诊制度和规定，扣2分5、 其它每项不合格扣2分三级查房10分1、 *各级医师按规定次数查房；2、 查房内容

2、符合要求；3、 *查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、 保护患者隐私和知情权。1、 随机抽取手术和非手术室各式各5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、 查房次数不合格扣1份扣2分；3、 跟查内、外科各一次房，不符合规定扣2分4、违反其他规定扣1-2分疑难病例讨论制度10分1、 院、科有讨论制度；2、 讨论人员、准备、程序、记录符合要求；3、 *按规定,四类情况必须进行病例讨论。1、 检查台帐，科主任手册和讨论登记本，没有制度扣5分，执行不够扣2分；2、 抽查疑难病例病历10份，1份不合格扣1分；3、 其它不符合要求每项扣1-2分。4、会诊制度10分1、 *专

3、科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、 急会诊及时到位；3、 会诊记录书写格式、内容符合要求；4、 院外会诊申请符合要求，5、 *医师外出会诊遵守相关规定。1、 抽查各科有会诊病历10份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分；2、 检查外出医师会诊台帐，不符全要求扣1-3分；3、 院外会诊检查医务科台帐和病历，不符合者每份扣1分；4、 抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。核心制度考核要点考核方法得分术前讨论制度10分1、 医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、 乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、 特殊手术进行讨论；4、 讨论人员、程序

4、、内容，记录格式符合要求。1、 抽查乙类或乙类以上手术病历10份，1份术前未讨论扣5分；2、 内容及记录不合格，1份扣1分；3、 查医务科台帐，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录不全扣1-2分。手术分级管理制度101、 各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、 超范围手术的申报和审批。1、 抽取10份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、 其它不符合规定每项扣2分。死亡病例讨论制度10分1、 有死亡病例讨论制度；2、 一周内及时讨论；3、 讨论程序、记录格式符合规范要求。1、 检查职能科室和科室登记本，不符合规定扣1分；2、

5、 检查病历史5份，不符合规定扣除1分。危重病例抢救制度10分1、 有院内抢救组织，并能及时启动2、 有危重病例管理和报告制度；3、 *急诊室和ICU抢救设备齐全，流程合理；4、 抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、 各种记录及时，详细。1、 查阅医院急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分2、 抽查危重病例病历10份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、 其它不合格，每项扣1分。分级护理制度10分参照相关考核制度护理等级符合规范要求抽查各科室病历5份，1份不合格扣2分；查对制度10分1、 主要科室和工作环节严格执行查对制

6、度；2、 有定期检查；3、 有持续改进和整改措施。1、 选择药房、护理、检验、病例等条线和科室，检查制度执行情况，执行不规范扣2分；2、 其它缺项每项扣2分。核心制度考核要点考核方法得分交接班制度10分1、 各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、 危重病例重点交接班；3、 医护人员提前到岗进行交接班；4、 规定时间内完成交接班记录。1、 检查5个科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、 危重病例交接班不符合规定扣2分；3、 其它不符合规定扣每项扣1分。新技术准入制度10分1、 执行新技术准入制度；2、 新技术开展申请、审核规范；3、 新技术开展有保障措施；4、

7、 新技术开展有可行性论证。1、 未规范执行新技术准入制度扣2分；2、 其它每项缺陷扣2分。3、 台帐资料不全扣2分临床用血审核制度10分1、 输血申请、审批符合规范2、 受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、 严格执行查对制度；4、 履行告知义务，签署输血同意书。5、 各种登记、记录齐全。1、 输血申请、审批不符合规定扣2分；2、 查输血病历10份，1份缺输血同意书扣2分；3、 查血库和检验科，查对制度不合格扣2分；4、 各种资料登记不全扣2分。病历书写基本规范与管理制度10分1、医院建立病历质量院科二级管理组织；有院、科年度计划；2、按计划病历质量检查、考核活动；3、有各级医生病历质量培训计划并实施；4、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。5、病历的归档管理。注：表中带*号项目对乡镇卫生院不作必考内容第 3 页 共 3 页