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1、母婴保健技术服务执业许可申请表表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）安徽中医药临床研究中心附属医院法定代表人（章） 邓志军 登记号 M34010256010010027机构性质 股 份制申请日期2014年11月12日批准文号字第号 中华人民共和国卫生部制填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件卫 生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有 关规定填写。3、表2-1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的 号码，只能填1个。4、表2-1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目 的号码，只能填
2、1个。5、表2-1服务对象，填写要求同 4。6、表2-1法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者， 填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填 写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室设置情况表的 匚内用划“、方式填报。8、表2-2医疗保健机构凡在莫一级科目下设置二级学 科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科 （专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报9、表2-3在每项空格填写相应项目的人数。10、表2-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填 写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、表2-4设备医疗保健机构按照母婴保健
3、专项技术服 务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表2-1医疗保健机构简况 机构名称安徽中医药临床研 究中心附属医院 机构评审批准等级二级等 登记号医疗机构代码 M34010256010010027所有制形式 1全民2集体 3私人4中外合资合作 5其他 5隶属1中央属2省、自 治区、直辖市属 3直辖市区，省辖市、地区盟属 关系4省 辖市区、地辖市属 5县旗属6街道办事处属 7乡镇属8村 属9其他 2主管单位名称 服务对象1社会2内部3境 外人员4社会+境外人员 1机构地址346号，合肥市铜 陵路当涂北路和皇藏峪路交口电话05512185481传真05512115563邮政编码 230031法
4、定代表人姓名 邓志军性别例 o 主要负责人 姓名 邓志军 性别例 m 由生 年月1976.10专业 由生年月1976.10专业 职务 院长 职 称职务院长职称最高学历大学最高学历大学服务 方式厘区母婴保健 口诊曰主院立庭病床 CM诊M 他床位数300张备注表2-2医疗保健机构开展母婴保健 技术服务科室设置情况表请在事 “，代码诊疗科目备 注 代 码 诊疗科目 备注 口01. 口01.01 D01.02 D01.03 D01.04 D01.05 D01.06 D01.07 D02. D02. 01 口 02. 02 口02.（04 02.05 02. 06 02.07 03. 03.0103.0
5、2 04.口 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 05. 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05 05.06 05.07 05.08 05.09 05.10口 05.11 口 05.12 05.13妇女保健科 青春期保健 围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他 儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养 儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康 其他 儿科 新生儿急救小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌 小儿遗传病 小儿
6、免疫 小儿营养不良性疾病防治其他 口06. D07. D08. D09. D10. D11. D12. D13. D14. D15. 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 16. 17. 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 口18.口19.内 科 夕卜科眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科（手术室）医学检验科常规检验 生化检验 内分泌检验临床免疫遗传检验细胞检验分子检验其他病理科医学影像科 X线诊断专业超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他 中医科 其他 表2-3人员情况职工总数 12
7、0其中卫生技术人员数88行政后勤人员数32妇女保健科主任医师副主任医师主治医师 医师医士 儿童保健科主任医师副主任 医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医 师主治医师医师医士女男女男女男女男女男 妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产 士 1 1 2 6 2 2儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 1遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师 医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师 检验员1 2 1医技科室主任医师副主任医师主管技师 技师技术员3 2 1护理专业 主任护师 副主任护师 主管 护师护师护士护理员1 6 4母
8、婴保健技术服务仪器设备 情况 申请技术服务项目名称仪器设备名称 数量 仪器设备名称 数量 东芝螺旋CT 2台 电脑煎药机2台 美国柯达 CR 2台电子胃镜1台 飞利浦数字胃肠机 1台 乳腺治疗 仪1台移动式X光机2台臭氧治疗仪2台东芝彩超2 台血凝仪2台进口麻醉机3台尿分析仪2台进口呼吸 机2台血常规监测仪 2台心电监护仪 38台血球分析仪 2台高频电刀5台发光仪2台全自动生化分析仪 2台 电解质分析仪 2台 十二导心电图机 3台 迈瑞300全自动 生化分析仪2台24小时动态心电图机 2台 宁波戴维新生 儿辐射台4台 三维电脑牵引床 2台 宁波戴维新生儿暖箱2台 微波治疗仪3台 迈瑞心电监护仪
9、 5台 进口腹腔镜2 台深圳理邦多普勒听诊仪 2台妇科leep刀2台深圳理邦 便携式胎心监护仪 5台德国进口宫腔镜 1台江苏六六显微镜1台除湿机、老肯牌空气消毒机10台产床3张眼科双目显微镜 2台 妇科检查床5张 裂隙灯2台 其他表 2-5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称1.母婴保健技术服务执业许可申请表1份2.母婴保健技术服务执业许可登记书1份3.医疗机构执业许可证副本原件及复印件1份4.专业技术人员的医师执业证书、护士执业证书和母婴保健技术考核合格证书的原件及复印件5.开展技术服务场所平面图6.人员花名册 7.仪器设备清单 8.产科规章制
10、度 上级主 管部门签署意见 年 月曰（章） 表2-6审查、主管领导 意见、局长核批审查人员意见签字年 月 日主管领导意见签字年 月 日局长核批签字年 月 日表 2-7审查、主管领导意见、厅长核批审查人员意见签字年 月曰主管领导意见签字年 月 日厅长核批签 字年 月 日表2-8核准登记事项登记号 口口口口口口口口口口口口0先保健机构类别 名称地址邮 编 法定代表人（主要负责人）所有制形式 服务对象 服务方式 申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目 表2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号 核准日期 领证人签字 领证日期 发证人签字 发证 日期登记文件证件和资料归档情况档案管理人员签字年 月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人员签字年 月 日备注13
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