类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录

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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录 HK 县一级医院 入院记录 姓名：崔 HL 诞生地：HK 县 DL 乡 WS 村.组 性别：男 民族：汉 年龄：45 岁 入院日期：2021 年 5 月 21 日 9：30 婚姻：已婚 记录日期：2021 年 5 月 21 日 9：30 职业：农夫 病史陈述者：本人 工作单位：无 住址: HK 县 DL 乡 WS 村.组 主诉；膝关节肿痛约一天。 现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀痛苦，活动后痛苦加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀痛苦，活动受限，不能下地行走，动则痛苦加剧，纳食睡眠差，二便平。 既往

2、史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：诞生于本地，在家务农，未到过疫区，无疫水 接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。 婚育史：已婚已育，家庭和谐，夫妻关系和谐。配偶及其子男均健康。 家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 体温： 36.2 脉搏：86 次/分 呼吸：18 次/分 血压： 117/83mmHg 发育正常，养分中等，神志清晰，精神欠佳，急性苦痛面容，被动体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全

3、身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻形状无特别，两侧鼻腔通畅，无特别分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约 0.5 公分可触及心尖搏动，心率 86 次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧急，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约 3-4 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生

4、殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反 射未引出。 专科状况：膝关节肿痛伴活动受限，有关节炎病史，查体：膝关节局部肿胀，膝关节四周有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+）， 帮助检查：血常规：WBC10.5 10 9/L。N0.9 ，抗O500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变， 入院诊断：类风湿性关节炎 记录医师： 周 JH HK 县一级医院 病程记录 姓名：崔 HL 科别：骨伤 病室：二 床位号：1 住院号：2021-262 2021 年 5 月 21 日 9：30AM 患者崔 HL，男，45 岁，已婚， HK 县 DL 乡 WS

5、 村 ，因膝关节肿痛约一天而入院，患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀痛苦，活动后痛苦加重。于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀痛苦，活动受限，不能下地行走，动则痛苦加剧，纳食睡眠差，二便平。既往有骨性关节炎病史。入院时查体：膝关节局部肿胀，膝关节局部有压痛，浮膑试验（+）， T：36.2 P：68 次/分 R：18 次/分 BP：1102/63mmHg，发育正常，养分中等，神志清晰，心肺（），腹平软，全腹无压痛反跳痛及腹肌紧急，肝脾（）肠鸣音活动尚可，约34 次/分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引

6、出。 帮助检查：血常规,WBC10.5 109/L。N 0.9，抗O500mmol/L,血沉46mm/lh,，类风湿因子（+），X 线摄片示膝关节退行性病变， 初步诊断：类风湿性关节炎 诊断依据：1、病史；有明显的外伤及关节炎病史。 2、症状：左膝关节肿胀痛苦伴关节活动受限， 3、体征：膝关节局部肿胀，膝关节四周有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+）， 4、帮助检查：血常规：WBC10.5 109/L。N0.9，抗O500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变， 鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别， 诊疗方案：1、完善入院的各项检查。 2、膝关节腔

7、穿刺抽取积液。 3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。 4、中药活血化瘀，消肿止痛。 医师签名：段 LL 2021 年 5 月 22 日 8:30/AM 患者入院症见：膝关节肿胀痛苦，活动受限，不能下地行走，动则痛苦加剧，查体：膝关节局部肿胀，膝关节四周有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），帮助检查：血常规：WBC10.5 109/L。N0.9，抗O500mmol/L。血沉 46mm/lh。类风湿因子（+），X 线摄片示左膝关节退行性病变，诊断明确，按诊疗方案不变。 医师签名：段 LL 2021 年 5 月 25 日 8：3 患者一般状况良好，诉膝关节肿痛消逝，活动范围加大，可下地行走

8、，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节四周无压痛，活动无弹响，浮髌试验（）。同意今日出院，嘱其出院后，留意休息，膝关节保暧，避开长时间步行，作膝关节屈伸活动，连续服药。有状况随诊。 医师签名：段 LL HK 县一级医院 出院记录 姓名：崔 HL 性别：男 年龄：45 岁 科别：骨伤科 床号：1 住院号：2021-262 入院日期：2021 年 5 月 21 号 出院日期；2021 年 5 月 25 日 住院 5 天 入院状况（简要病史、体格检查及主要帮助检查）： 患者因膝关节肿痛约一天而入院。入院时查体：T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：115/73mmHg。膝关节局部肿胀，

9、膝关节四周有压痛，关节活动弹响及磨擦音，浮膑试验（+），帮助检查：血常规：WBC3.5109/L，N0.9，抗O500mmol/L。血沉 46mm/lh。尿常规 500leu/uL 类风湿因子（+） 入院诊断：类风湿关节炎 诊疗经过（包括手术日期和手术名称）： 1 完善各项相关检查。 2、膝关节腔穿刺抽取积液。 3、西药抗炎抗感染，止痛，改善微循环。 4、中药活血化瘀，消肿止痛。 出院诊断：类风湿关节炎 出院时状况：患者一般状况良好，诉左膝关节肿痛消逝。活动范围加大，可下地行走，查体：左膝关节肿胀已消退，膝关节四周无压痛，活动无弹响，浮髌试验（）。 出院医嘱：1、留意休息，避开长时间步行，作膝关节屈伸活动。 2、连续服药，膝关节防寒保暖。 3，随诊。 上级医师签名：周 JH 经治医师签名：周 JH 2021 年 5 月 25 日 2021 年 5 月 25 日 第 5 页 共 5 页