医院安全管理制度

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1、医院安全管理制度安全管理制度1. 医院检验科必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。2. 专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。3. 普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。4. 各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。5. 使用乙炔气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。 6. 上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院保卫科。报告单发放制度1. 检验科所有的报告单均由检验科专人管理，定时送到临床医生及病人手中。2. 住院病人所有的常规检验报告

2、单在检验当天的下午下班前送到临床各科室医生手中，同时与临床各科室接收报告单的人员交接签字。 3. 所有的急诊检验结果按要求在规定时间内用电话汇报给临床医生，且指令专人负责。上午的急诊报告单同当天下午 4:30 时的正常工作报告单一同送到临床各科室。4. 门诊常规检验，随时做随时由本岗位人员按规定时间发到病人手中 ( 血、尿常规 10 分钟报告 ) ，对门诊病人的生化、免疫、细菌等项目，按规定时间由专人送到病人手中。5. 发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，各专业负责查找记录补发报告 , 同时查找原因。 合格标本的拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，

3、也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。一、符合拒检的不合格病人标本的范围 .1、 未正确使用抗凝剂的标本.2、 严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本. 3 、 血量不足于检验需要量的标本 .4、 需要空腹抽血而未空腹的标本.5、 需要特殊处理而没有做到的血标本.6、 需防腐处理而未加防腐剂的尿标本.7、 24 小时标本无注明尿量的标本.8、 未做到无菌处理的各种培养标本.9、 经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者.10 、采集的标本将严重影响检验结果者.二、柜检程序1、 对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。

4、2 、 填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。3、 必要时电话告之，相关科室医生或护士差错事故登记制度1. 建立检验工作查对制度，包括 : 采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量 ; 检验时的项目、所用的试剂、编号 ; 检验结束时的检验结果、登记 ; 发报告时的科别、病房。2. 严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检; 生化、免疫检验标本验后应保留 24 小时，输血标本应保留三天以上; 防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本;防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误; 防止定错或错报血型

5、及交叉配合试验等等。3. 建立检验标本难收制度。病区送检验的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。4. 发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。5. 对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。6. 科主任及专业组长加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。 传染病疫情报告制度1. 检验科应建立健全疫情报告系统，各专业实

6、验室均设疫情报告员，如检测出以下可疑传染病疫情或传染病菌 ( 毒 ) 种时，由疫情报告员立即向预防保健科汇报。2. 传染病分类甲类传染病是指 : 鼠疫、霍乱。乙类传染病是指 : 病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。丙类传染病是指 : 肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病3.传染病

7、的菌 ( 毒) 种分为下列 3 类 :一类 : 鼠疫耶尔森氏菌、霍乱弧菌; 天花病毒、艾滋病病毒 ;二类 : 布氏菌、炭疽菌、麻风杆菌 ; 肝炎病毒、狂犬病毒、出血热病毒、登革热病毒; 斑疹伤寒立克次体 ;三类 : 脑膜炎双球菌、链球菌、淋病双球菌、结核杆菌、百日咳嗜血杆菌、白喉棒状杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、破伤风梭状杆菌; 钩端螺旋体、梅毒螺旋体; 乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒。5. 严禁漏报、迟报、谎报疫情，若发现违纪现象，严肃处理与个人奖金挂钩。急诊检验制度1. 急诊检验的要求检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准

8、确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。(1) 急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士急送化验室，也可用电话告知急诊检验值班人员。 (2) 急诊检验人员接到急诊检验单后，必须在 10 分钟内将标本采集完毕。血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士连同检验单一起送至急诊检验室。 (3) 急诊检验值班人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验并及时报告检验结果。(4) 急诊结果报告时限 : 急诊临检 ?30 分钟

9、，急诊生化 ?60 分钟 (5) 急诊检验值班人员将急诊检验结果报告单及时电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。2. 急诊检验的范围(1) 急诊病人。(2) 门诊中的急、危、重病人。(3) 急诊室观察病人病情突然变化者。(4) 住院病人中病情突变者。3. 急诊检验项目(1) 血液常规检验 : 白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等，以及临床特需的检验项目。(2) 尿液常规检验 : 尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，以及临床特需的检验项目。(3

10、) 大便常规检验 : 粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，以及临床特需的检验项目。(4) 脑脊液及各种穿刺液检验 : 理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检查等，以及临床特需的检验项目。(5) 生化检验: 钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，以及临床特需的检验项目。(6) 其他，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。检验标本管理制度1. 全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。 2. 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括

11、容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。 3. 接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床号、标本类型、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。4. 向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。5. 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。6. 检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。检验工作制度1. 全科人员应自觉遵守

12、组织纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。2. 检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。3. 收到标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。4. 遵守全国临床检验操作规程，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。5. 要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。6. 特殊检验标本发出报告后保留 24 小时，一般

13、标本检测后和用具一样立即消毒。7. 为保证检测质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。8. 建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间的质量评价活动。9. 积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新的检验项目和技术更新。 10. 做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。检验科 : 公示服务指南为了“改进流程、方便就医”，检验科根据质量管理年的要求，扎实开展活动，规范工作流程，制订并公示服务指南，接受病人和社

14、会监督，方便病人，减少无谓的跑路，缩短等候时间，为临床医疗工作和健康需求者提供满意的服务。一、开检验申请单健康需求者挂号后到相关诊室医生处看病，医生将根据您的需要并结合您的病情给您开具检验申请单，如肝功、乙肝五项、血脂等。二、交费将检查申请单拿到收费处交费即可。输血及合血费要到检验科血库划价后再去交费。三、做检查( 一) 血液检查 : 需做空腹静脉血检查的门诊病人，请您于上午8:00 10:30在检验科抽血处抽血，急诊项目检查和血常规随到随查( 住院部病人血液标本全部由所在科室专业抽取) 。( 二) 细菌培养 : 病人或陪伴先到细菌室领取无菌试管或血培养瓶，由医生或病人自己按相关要求留取标本。

15、( 三) 大小便检查 : 请先到体液室拿取杯子，收集好大便或小便标本后及时送到体液室窗口处做检查 ( 住院部病人请到所在科室领取杯子，收集好标本后及时检验科临检室 ) 。( 四) 其他检查 : 白带、分泌物、穿刺液等标本由医生取好后，及时送到检验科相关检查室检查。四、取报告肝功、血脂、乙肝五项、生化?、?号、心肌酶谱等常规检查，上午10 点半前抽血的病人于抽血当日下午4 点在检验科取报告处取报告; 上午 10 点半后抽血的病人于第二天下午4 点取报告。只做血糖或电解质、肾功、淀粉酶检查的病人在抽血后 1 小时在取报告处取报告。特殊检查按检验科病员须知取报告。血常规、大小便常规、白带等常规检查的

16、病人在标本送到后约 30 分钟在所检查窗口处随时领取报告单 ( 住院部病人的所有报告将由检验科送到病房 ) 。检验科查对制度1. 建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。 2. 每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，应大家共同分析处理。 3. 采集标本时(1) 门诊病人 : 认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本 ( 质、量 ) 。(2) 住院病人 : 认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本( 质、量 ) ，同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。4. 检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与

17、标本是否相符。5. 检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。6. 发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。7. 血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、 Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、 Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名检验科窗口服务要求1. 每天上班提前五分钟开窗，工作人员挂牌上岗，衣帽端正，实行窗口责任制。2. 工作人员要认真负责，做到态度和蔼、热情诚恳、礼貌待人，避免与病人发生争吵。应向

18、病人讲明各种标本采集要求，并说明取报告单的时间。对重、危、年老行动不便病人应出窗口抽血。 3. 上班时间不干与工作无关的事情，不看与业务无关的书籍，不闲谈嘻闹，不吃零食，不擅离职守。4. 严格执行查对制度和各种操作规程，查对病人姓名、性别、年龄、检验项目、有无收费及收费是否正确。5. 抽血窗口要严格按无菌操作和消毒隔离制度要求进行，戴口罩、帽子、一人一针一带一垫。6. 要正确处理好医患关系，多用“您好、请、对不起”，告别生、冷、硬语言。充分发扬社会主义的人道主义，全心全意为病人服务，努力营造“ 放心医院、 ?放心科室”，塑造医院、科室新形象。7. 若发现因态度不好而受到投诉者，一经查实，从重处

19、罚。检验科档案管理制度1. 档案管理范围 :包括科室人员业务技术情况、业务资料( 含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等 ) 、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。2. 档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。3. 所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时，为便于查阅可建立索引。4. 归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。5. 外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。6. 上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意打开

20、。或用加密措施保护档案的安全。检验科登记制度1. 建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据，便以回顾性总结检验质量、数量。2. 设立以下登记本 : 血常规、尿常规、便常规、血凝、穿刺液常规、血型、输血、细菌、免疫、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。不合格标本据检记录本。3. 科室工作人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。4. 违反上述规定者，从重处罚检验科实验室抱怨及处理制度一、对临床科室和病人 ( 家属、委托人等 ) 的反馈意见及“抱怨”要高度重视，往往从中能发现实验室存在的问题或漏洞，有利于提高检验质量和服务质量

21、，减少医疗差错和事故，巩固和有效改进实验室质量体系。坚持“以病人为中心、以质量为核心”的优质服务原则，尽力解决在实际工作中可能发生的一些问题，给患者或临床科室作出合理的解释。二、当检验科不能妥善解决时，将根据不同抱怨事件分别移交医务科，按医疗纠纷处理程序相关规定执行。三、接待抱怨实行首问负责制。全科员工不得推卸，应积极接待投诉者。如当事人不在，其他在岗人员应对投诉人进行热情接待，根据投诉人的意见进行核实，或将抱怨人引领到实验室负责人处。四、重大抱怨事件必须及时报告科主任。当事人不能解决或超出其工作职权范围的事件要向科科主任汇报。五、所有投诉要进行核实，并将处理结果进行登记。登记要点有: 投诉人

22、姓名、反应的问题、处理意见、投诉者是否满意、接待人及时间等。六、对抱怨责任人按医院或科室相关规定进行处理。七、抱怨处理程序 :( 一) 抱怨的接受 : 耐心听取他们提出的抱怨，不能生硬回绝。首先应注意稳定抱怨者的情绪，热情、友好、礼貌、严肃和认真地对待。记录抱怨者姓名、地址、联系方式、抱怨内容等。( 二) 抱怨的处理 :1、患者对服务态度抱怨的处理方式: 接到抱怨后，及时记录抱怨; 对患者提出的合理要求及时进行处理; 不能处理的向科室负责人汇报; 调查事情原委，并依据调查结果做出相关处理意见; 记录调查处理结果。2、患者对结果准确性抱怨的处理方式: 为患者出示原始实验数据; 向患者解释相关实验

23、程序和可能临床情况，帮助患者解除疑虑; 必要时复查 ; 如果存在不同方法学检查同一种疾病之间存在的差异，尽量用自身掌握的专业知识对患者做出科学的解释。3、如确有实验结果不符合有效性要求或出现错误，则应及时纠正错误，重新实验以得到准确结果。同时由实验室负责人向患者致歉以争取得到其谅解。4、医生对检测结果和临床诊断的符合率抱怨的处理方式 : 对医生的抱怨进行全程调查，查找存在影响结果的因素 ; 就调查发现的问题进行针对性解决 ; 与医生建立相互交流机制，及时沟通。( 三) 抱怨处理原则 : 能及时处理的抱怨应给予及时解决; 不能及时处理的报怨应争取与抱怨者约定反馈时间，尽可能将问题向实验室负责人汇

24、报，寻求妥善的处理方法，尽快答复抱怨者 ; 抱怨的处理以抱怨者的满意为目的，但必须以尊重科学，尊重事实为原则，在不违背科学原则，医疗行为规范的基础上，争取抱怨者最大程度的理解。( 四) 抱怨处理善后 : 做好报怨记录 ; 如抱怨涉及到实验室操作程序存在不合理性，实验室应积极改正，并重新修订操作规程，并报科主任批准后执行; 实验室工作人员在向实验室负责人报怨得不到满意解决时，有权向科主任提出报怨。检验科试剂管理制度1. 各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每月向科主任申报所需试剂，列入请购单内，由科主任负责处理。2. 科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好请购、登记入库、领发

25、、保管、清点盘存、报废等工作。3. 所有试剂的请购、进货均由科统一管理，做到来源渠道正规，货物正常，有批准文号，有生产日期和供货单位的营业执照复印件。 4. 各专业实验室应做好本室试剂的请购、使用、保存、检查工作。防止浪费、变质、过期，如有发现应及时处理。检验科卫生制度1、全科整洁卫生工作实行分室包干，责任到室、到人。2 、每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整洁。3、不在实验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。4、注意个人卫生。5、科内有专人监督，科主任定期检查。检验科信息反馈制度1. 检验科要定期向临床各科室征询改进意见，同时，备有反馈登记本。2.

26、 科主任指定专人负责定期向临床医生征求意见和建议，整理登记，及时向科主任汇报结果。对重要问题要全科讨论并及时与临床科室协商。3. 要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。 4. 全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。5. 对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。检验科质量管理制度1. 必须把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。2. 建立健全科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包括 : 目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书

27、面报告。3. 各专业实验室应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对失控情况应及时纠正，未纠正前停发报告。4. 各专业实验室应必须参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高质评成绩。5. 加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。教育培训制度1.全科人员必须认真学习专业知识、熟练掌握专业技能，不断提高专业技术水平。2. 坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。3. 根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。4. 对进修、

28、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。5. 科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。仪器管理制度1. 操作人员必须熟练掌握有关仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练地进行操作。2. 仪器实行专人专机，使用前应检查是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任汇报，不能擅自乱动乱修，按照正常渠道进行检修。使用后须检查仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修记录。3. 仪器与仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。4

29、. 进修实习人员原则上不能独立使用本仪器，必要时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。5. 做好仪器室的安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。 6. 保管人员应定期检查及纠正各种仪器的指标，每天了解仪器的运转情况、试剂的使用情况 ; 检查仪器的整洁、安全、水源、电源情况，保证仪器的正常运行。7. 检验科主任应经常了解、检验仪器室的情况，发现问题及时解决。8. 选购仪器由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检查、登记入帐。仪器报损也应按医院规定手续办理。9. 带有

30、微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。院内感染、消毒隔离管理制度1. 各种检验标本的收集、送检，必须有统一的容器留好，不得外溢和污染。2. 静脉采血、指尖采血，必须使用一次性注射器和采血针，做到一人一针一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。3. 已检验的标本，必须先经消毒、灭菌或相应措施处理后，方可弃去或焚烧。细菌培养用的废弃标本 ( 含各种培养基和培养物 ) 必须经消毒或高压灭菌后弃去。 4. 检验科用过的一次性用品，必须经消毒处理后集中，按规定处置。 5. 工作台上、放有检验标本或其他传染物品的冰箱、冰柜内不得存放食物。6. 工作人员下班前必须用肥皂水清水洗手。7. 工作台面、被污染的地板应用过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。实验室定期用紫外线消。值班制度1. 值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向。2. 认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。3. 值班期间若遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。4. 下班前做好签收标本的工作及交班记录，办好交接班手续，搞好清洁卫生。5. 值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理。/P