护理不良事件案例2022新系统药械不良事件报告表（空）2022

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护理不良事件案例2022新系统药械不良事件报告表（空）2022医疗器械不良事件报告表（使用单位）报告日期： 年 月 日 器械使用科室： 单位名称： 报告人： 1.医疗器械情况 3.使用情况 产品名称： 预期治疗疾病或作用： 注册证号： 器械使用日期： 使用场所：医疗机构家庭其它（请注明：）型号规格： 产品批号： 使用过程： 产品编号： UDI： 生产日期： 有效期至： 上市许可持有人（生产企业）名称： 合并用药/械情况： 2.不良事件情况 4.事件初步原因分析p 与处置 事件发生日期： 事件原因分析p ： 产品原因（包括说明书等）与产品有关的操作原因 患者自身原因 无法确定 事件原因分析p 描述：（可上传附件佐证）事件发现或获知日期： 伤害程度：死亡 严重伤害 其他 伤害表现：（可上传附件）姓名： 年龄： 性别： 病历号： 既往病史： 器械故障表现：（可上传附件）初步处置情况：（可上传附件）第 2 页 共 2 页

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