1实验室工作制度

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1、辽宁省核工业总医院检验科实验室工作制度编 号LHZYY-JYK-001版 本第1版 第1次修订生效日期2016年1月1日页 码第41页 共41页目 录一、 科 室 设 置 . 3二、 检验科工作制度 .8三、 安全管理制度 9四、 检验仪器设备管理制度 10五、 检验科试剂管理制度 11六、 试剂及耗材质检管理制度 12七、 消毒隔离制度 13八、 医疗废物处理制度 14九、 差错事故防范制度 15十、 疫情报告管理制度 16十一、 检验科交接班制度 . 17十二、 室间质评管理制度 . 18十三、 室内质量控制管理制度 . 19十四、 检验科标本核对制度 20十五、 不合格标本处理制度 21

2、十六、 检验报告单签发制度. 22十七、 临检室工作制度 23十八、 生化室工作制度 . 24十九、 免疫室工作制度 25二十、 微生物室工作制度 26二十一、 细胞形态工作制度 27二十二、 出凝血检测工作制度 28二十三、 HIV筛查实验室工作制度 . 29二十四、 临床用血申请、登记制度 . 30二十五、 输血核对核查制度 31二十六、 输血不良反应处理及回报制度. 34二十七、 血常规复查制度 . 36二十八、 尿液沉渣镜检筛查标准 . 37二十九、 临床检验质量安全管理与持续改进方案. 38一、科 室 设 置一、科室负责人及实验室设置 检验科主 任：陈立峰 检验科副主任：刘冰 科室设

3、置：临检室、生化室、免疫室、微生物室、HIV初筛实验室、输血科、染色体及微核筛查实验室二、科室人员结构姓 名性别出生年月职务现任职称参加工作时间毕业院校 学历陈立峰男主任中级刘冰男副主任副高级靳可佳女中级王磊女中级朱晓雨女初级郭庆喜男初级李兵女初级陈微女初级李惠女初级王志达男中级于永远男中级三、检验科各级人员工作职责1、检验科主任、副主任工作职责(1) 在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作。(2) 负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。(3) 负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊

4、、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。(4) 经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。 (5) 负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。(6) 学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。总结经验，撰写学术论文。(7) 督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。(8) 负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。 副主任协助科主任工作，在科主任领导下，按分工履行

5、主任职责的相应部分。2、主任检验师工作职责(1) 在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。(2) 负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难的技术问题，并参加相应的诊断工作。(3) 负责业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。(4) 掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。(5) 参加临床疑难病的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。 3、主管检验师工作职责 (1) 在科主任领导和正(副

6、)主任技师指导下进行工作。 (2) 熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养，解决较复杂、疑难的技术问题，参加相应的诊断工作。 (3) 担任教学工作，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。 (4) 了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。 (5) 参加科室值班。 (6) 负责疑难项目的检验及报告的审签，参加临床病例的讨论。4、检验师工作职责(1) 在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。(2) 参加本专业仪器、设备的调试、鉴定

7、、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或器材的请领、保管和建帐，并做好各种专业资料的积累、保管，以及登记和统计工作。(3) 根据科室情况,参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。(4) 学习、应用国内外先进技术,参加科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。(5) 参加本科值班。(6) 负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。5、检验士工作职责 (1) 在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。 (2) 协同技师做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。 (3) 协同技师做好物品、药品、

8、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。 (4) 钻研业务技术，引用新业务、新技术，指导进修、实习人员的工作。 (5) 参加本科值班。 (6) 负责收集、采取检验标本和进行一般检验工作，洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。二、检验科工作制度检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚、目的明确，急诊检验单上应注明“急”字。收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求应重新采集，住院病人的检验标本每日早上由检验科负责验收，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验一般应于当天下班前发出报告，急诊标本在规定的时间内发报告。要认真审核检验结果，认真填写检验报告单，作好结果登记，签名发出报告，如发现检验结果与临床不

9、符或可疑时，主动与临床科室取得联系，重新检测发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。标本检测完毕后按规定进行保存，对病原微生物标本应高压灭菌后按院感规定处理，防止交叉感染。检验过程中严格遵守检验操作规程，建立实验室内质量控制制度，参加室间质评，保证检验质量。在保证现有常规检验项目外根据医疗、科研的需要积极开展新项目。遵照全国临床检验操作规程，优选检验方法，制定操作手册，并报告院领导批准执行。为保证检验质量，应定期检查各种试剂质量，并核对仪器灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校对，发现问题，及时解决。菌种、毒株、剧毒试剂、易燃易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查。建立健全登记制度，对

10、各种工作的数量、质量进行登记和统计，填写应完整、准确，并妥善保管2年以上。三、安全管理制度严格执行有关安全管理制度，做好防火、防盗、防毒的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实。加强安全管理教育，提高安全意识。菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人管理，定期检查、保养，必要时加锁保管，使用时应做好记录；易燃易爆试剂应远离火源，强酸强碱试剂也需妥善保存。使用强酸、强碱时，应注意防止腐蚀仪器和衣物，有腐蚀性的试剂废弃前用清水稀释后，再倒入下水道。对工作中有可能发生的意外事故如：触电、失火、割伤、刺伤、中毒、传染性标本的污染等，实验室应建立应急处理方案。值班人员应加强巡查，发现

11、隐患应及时报告并立即采取有效的安全措施防止事故的发生。四、检验仪器设备管理制度一、仪器安装必须有使用人员、设备维修人员到场，保证仪器安装环境及电流、电压符合要求。检验仪器实行专人负责，建立档案，统一管理，内容包括仪器设备编号，品牌型号、购置日期、使用说明 、操作手册、维修手册等原始资料，制订操作规程，仪器资料应妥善保存，以便查询，维护、使用、保养必须有记录。二、检验人员必须具有高度责任心，上机前须经过操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，考核合格后经科主任批准后方可上岗。三、每天检测前应检查仪器是否完好、运行是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告器械科检修，不能擅自乱动、乱

12、修，使用后对仪器进行清洗、清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护记录。四、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得单独使用。建立仪器设备检定和校准程序，按期进行维护保养，使用配套校准品校准仪器，有检定及校准记录，由科主任定期检查。五、检验科试剂管理制度各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每日向科主任申报所需试剂，列入清领单，由科主任负责处理。科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好清购、登记入库、出库、保管、清点盘存、报废等工作。每月底应及时向科主任提交下月的试剂计划。所有试剂的清购、进货均由科室统一管理，做到进货渠道正规，有批准文号、生产日期和供货单位的营业执照复印件

13、。试剂均要按4或室温、避光、干燥等要求严格保存。各专业实验室应做好本室试剂的清购、使用、保存、检查工作，防止浪费、变质和过期，如有发现应及时处理。剧毒试剂必须由科室统一保管、存放于保险柜内或双门双锁，由科主任和负责保卫的人员负责，使用时应有两人在场并做好使用记录；易燃易爆试剂远离水源和火源，存放干沙堆内；强酸强碱试剂也需妥善保存。六、试剂及耗材质检管理制度各专业实验室应根据工作的需要，从节约的原则出发，每日向科主任早报所需试剂及耗材，列入请领单，由科主任负责处理。科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好清购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。所有试剂及耗材的清购、进货由科统一管理，

14、做到进货渠道正规，有批准文号，有生产日期和供货单位的“三证”复印件。各专业实验室应做好本室试剂及耗材的清购、使用、保存、检查工作。防止浪费、变质和过期，如有发现应及时处理。更换试剂必须对比实验验证。所购试剂及耗材均必须经过质量检验，试剂的质量检验包括：外包装的观察、线性检验、精密度检验及做室内质控检验；耗材的质量检验包括：对酶的抑制实验及做室内质控检验；证实试剂及耗材质量合格后，方可使用。试剂质检内容：ABO血型、ABO标准血球、RH血型、交叉配血试剂、HIV、HCV、乙肝两对半、化学发光试剂、生化化学试剂、血凝试剂等。耗材质检内容：试管、吸头等。七、消毒隔离制度检验科工作人员工作时必须穿工作

15、服、戴口罩、手套、帽子，严格遵守无菌操作规程。进入无菌室或HIV实验室时必须空隔离衣，离开时要将工作服放在指定的位置，对有污染的工作服应按规定做好消毒处理。为防止交叉感染，使用的一次性医疗用品如：注射器、穿刺针、采血器等一人一针一管，用后应及时进行无害化处理。检验完成后所有的检验标本应当经过消毒灭菌后才能处理。无菌室应保证洁净、防潮、定时消毒，所有紫外线灯应定期检测其灭菌性能，超净工作台应定期洗涤过滤板。有毒化学试剂使用后要经过无害化处理，防止污染环境。如有感染性或可能感染性的物质溢出，应首先用吸水纸或其他吸水物质将其覆盖，并用含有效氯1000mg/L的次氯酸盐消毒剂浸泡30分钟，再用吸水性物

16、质将其擦拭干净。每日工作结束后，应对工作台面、工作间进行消毒，并用肥皂洗手。所有消毒、销毁等处理措施均应有记录。八、医疗废物处理制度一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。二、实验室垃圾应分类后处理，分别装入黑色（无生物危害）或黄色（有生物危害）的垃圾袋中。使用合格的一次性检验用品，用后立即进行无害化处理。采血时严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，对每位患者操作前要洗手或手消毒。无菌物品如棉签、棉球纱布等及其容器应在其有效期内使用，开启后保存时间不得超过24小时。使用后废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。各种器具应及时消毒、清洗，

17、各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。报告单应消毒后发放。保持室内清洁卫生，每天对操作台、地面进行常规消毒，在进行各种实验操作时应按标准操作规程进行，如发现有污染时应立即处理，防止扩散，并及时向科主任报告。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对微生物标本高压灭菌后按院感规定进行处理，防止交叉感染。菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查。菌种、毒种应按传染病防治法进行管理。九、差错事故防范制度加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。严格按照规定进行标本采集、编号、患者资料的输入，严格遵守核准制度，发报告前做好审核工作。操作步骤规

18、范化，防止差错事故发生，严重异常标本和可疑结果实行复检制度。发生差错事故时，当事人应立即向科主任汇报，及时查找差错原因并做好事故登记，对发生的差错事故应及时进行科室讨论，总结经验教训，提出整改意见和防范措施。一般差错事故应积极妥善处理，并严格教育当事人及其他工作人员吸取教训；严重差错和医疗事故必须立即上报院医务科，并及时做好处理工作，当事人应填写书面材料，汇报事实经过及整改措施，在科室会议上讨论并做好记录。差错事故的定性、处罚措施按院规章制度严格执行，并及时通报当事人和全科工作人员同时做好记录。十、疫情报告管理制度检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例时，都有责

19、任和义务进行报告。检验标本的检测结果超过国家标准、超过正常值范围或呈阳性的，并能够确诊为传染病者，其检测结果必须有专人保管，由检验科上报院感科。对传染病阳性检测结果要用传染病专用登记本进行登记。责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即通知其经治医生和院感科。对传染病病例阳性检验结果及其患者相关资料均有保密义务，不得外泄。检查发现漏报者按有关规定进行处理。十一、检验科交接班制度为规范标本的检验过程，使患者在就诊过程中得到及时、准确的检验结果，特制定本制度以规范检验科的交接班程序。检验科急诊实验室实行24小时值班制，各实验室实行交接班制

20、度。值班检验人员接班后，在交接班登记本上签到，检查检验仪器是否正常，检查试剂量是否足够，有问题及时向科主任汇报。接班人员应按时接班，不得拖延接班时间，如接班检验人员未到，当班检验人员不得离开，脱班半小时以上视为医疗事故。当班检验人员应处理完在其值班期间接收的标本后方可离开，如遇特殊标本确实无法完成的则应详细在交接班记录本上记录，并向接班人员当面交接清楚后方可离开。如遇仪器故障，则应详细交接仪器故障及维修情况及需进一步采取的措施，未交待清楚不得离开。当班检验医师应完整填写交班记录，包括签全名、仪器设备状况、特殊及危重患者情况、问题仪器及处理情况，与接班工作人员交接无误后方可离开。十二、室间质评管

21、理制度坚持参加辽宁省室间质量控制，条件成熟时力争参加全国室间质量控制。要把室间质量控制作为提高技术质量的重要高度，从思想上、行为上切实工作做好室间质量控制工作。坚持将质量评价血清与正常病人标本同批测定，不搞特殊对待，不与其他单位相互核对和抄袭。测定前应认准质控批号并按时测定，及时回报。回报要认真填写。每次结果评价后要认真分析，必要时采取措施纠正本室是检测准确度。发现有问题时，要及时与科主任联系，分析室间质评的成绩和问题。室内与室间质量控制相结合，推动常规检验工作质量。十三、室内质量控制管理制度各专业实验室根据省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施，对于目前尚无完整的室内质

22、控体系的实验室，应积极创造条件，建立室内质量控制体系。严格执行检验科制定的质控点考核评价办法进行考核。以下情况质控点考核结果为轻度缺陷：不规范的申请单未及时退回； 申请单未登记、编号；无仪器校对登记； 报告单书写不规范；报告单未签全名；以下情况质控点考核结果为中度缺陷：标本未接受登记； 标本在规定的保存期内未保存；临界检查结果未经上级检验师复检； 报告结果未登记；阳性报告无具体描述； 各质控点累计轻度缺陷超过三个；以下情况质控点考核结果为重度缺陷：标本姓名、性别、科别未核对造成错发； 标本遗失；报告单遗失因处置不当造成标本的两次采集； 试剂无批文；试剂过期； 未坚持做室内质控；标本与项目要求不

23、相符。对出现不同缺陷的责任人，将按照本科制定的质量考核奖惩条例严格执行处罚十四、检验科标本核对制度1、检验标本容器应清洁干燥，不渗不漏，容积适宜，标签完整、清晰、无误，标签内容包括：科别、病人姓名、病室号、床号、标本号、收集（或采集）标本的时间等等。2、标本与送检申请单所填项目应相符，对于合格标本予以接受，并在病房登记本上签字。对不合格标本予以拒收，并说明原因提出整改意见。3、 检查送检标本的量和外观，如：有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块、容器有无破裂、标本是否有明显的污染情况等。4、一次采集标本需作多项检验，应按项目类别分别填写检验申请单并在标本瓶（管）上注明标本号和项目。5、 检

24、验科应与临床各科协商，对各种标本的采集方法、收集、转递及送检方式、送检时间、检验报告单发放时间、急诊项目的范围、标本容器（含抗凝管）的供应、以及对各项检验标本的质量要求等作出明确规定。十五、不合格标本处理制度对由于标本问题造成报告无法正常发出的标本应进行登记，并通知该科室重新采集标本。登记内容包括：日期、科别、姓名、性别、年龄、标本类别、标本存在问题、是否通知科室、处理时间、处理人签名。不合格标本拒收的标准：严重溶血、污染的标本，无标签及错误的标本。标本采集后，未能及时送检的标本。需抗凝的标本已凝固，或镜下血小板发生聚集的微凝固标本。送检容器不当或渗漏的标本，标本量严重不足的标本。检验目的不明

25、确或检验单与标本标签不符的标本。试管上标签有明显重新粘贴痕迹的标本。检验结果与患者诊断明显不相符或历史结果相差甚远，或需进一步检查的标本，以及征求临床医师同意后重新复查的标本。标本中存在有明显的干扰成分，影响标本检测的标本。十六、检验报告单签发制度住院部标本每天早晨由病房护士送至检验科，工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应退回或与临床科室联系。各个科室对分检的标本进行编号，并认真核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号等，由专业人员进行操作，操作过程严格按照卫生部制定的检验操作规程及医院检验规章制度执行。 检验报告单字迹清晰、无错别字、内容准确规范、不得涂改，每张报告单出科前必须有免责

26、声明并由检验者审核亲笔签名后才能发放，并做好结果登记工作。审核通过的报告单应统一放入消毒柜消毒，每日下午由检验科工作人员送往各临床科室。科主任应随时抽查检验报告单，对不合格的报告单及时处理。所有报告的原始数据及申请单至少保留2年以上。十七、临检室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改。对待病人态度要和蔼，服务要热情，及时告知病人取报告时间。估

27、好全自动血球分析仪、尿液分析仪、显微镜的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。急诊血球分析、尿常规检测应在20分钟内发出检验报告。建立实验室急诊危象值，如发现危象值结果应及时与临床医生联系并重复检测。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。十八、生化室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改，通过审核后检

28、验者要亲笔签名方可发出报告。做好各仪器设备的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。急诊生化检验结果应在2小时内发出检验报告，如发现检测结果与临床不符合时，应及时与临床医生联系，查找原因并重新检测。建立实验室急诊危象值，如发现危象检测结果应及时与临床联系，并重复检测。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。十九、免疫室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。坚持报告结果审核制度，对可疑结果立即复查，如遇异常病例，主动

29、与临床科室联系。做好仪器设备的维护保养工作，并做好记录。为临床各科室的科研工作提供临床标本及相应的检测手段，保证资料详细完整。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。二十、微生物室工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好微生物标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改。做好全自动细菌鉴定仪的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。加强对有害菌种、毒

30、株保管，防止意外事故的发生。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。二十一、细胞形态工作制度严格执行查对制度，若发现标本与申请单不符者应及时与送检医师联系。发现干涸等不合要求的标本，一律不予收受检查。收到标本后，根据各标本的不同操作规程和制片要求及时制片。严格掌握染片时间，适时更换试剂，保证涂片染色清晰、质量稳定。建立疑难读片制度，对疑难片科内集体读片，不能确定诊断，可转上级医院会诊。认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细胞涂片应加盖玻片封固保存。废弃的细胞学标本应按无害化处理。二十二、出凝血检测工作制度实验室工作人员应遵守医院和科内的各项规章制度

31、，坚守工作岗位。实验室工作人员工作时要穿工作服，戴帽子、口罩、手套，熟悉生物安全操作知识和消毒技术。按标准操作规程操作，认真完成室内、室间质控工作并及时分析结果，保证检验质量。做好标本的收集、核对、检测及保存工作。报告单字迹清晰明了，不得涂改。作好全自动血凝仪的使用、维护、保养登记工作，确保仪器的正常运转。急诊血凝结果应在40分钟内发报告，如发现异常结果应及时与临床医生联系，查找原因重新检测。建立实验室急诊危象值，如发现危象检测结果应及时与临床联系，并重复检测。实验结束后应擦净工作台面，保持室内的环境卫生，做好废弃物的消毒处理工作。二十三、HIV筛查实验室工作制度实验室工作人员要熟悉生物安全操

32、作知识和消毒技术；实验室用品（包括工作服）不得用于其他用途；不可将私人和无关的物品带入实验室；在进入HIV实验室工作时，要穿隔离衣和工作衣，戴工作帽、一次性手套，如接触物传染性危险大，可戴双层手套以增加保护。操作时如手套破损，应立即丢弃，洗手并戴上新手套；不要用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等；尽量避免使用尖锐物品和利器，包括注射器、针头、刀片、玻璃制品等；工作结束，要对工作台面按规定消毒；工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手；进入实验室前要修剪长的、带刺的手指甲，以免刺破手套；不得在实验室内吃食物、喝饮料、吸烟和化妆、会客等；遇有高危险意外事故，应立即

33、按规定进行处理和报告，并立即采取预防措施，包括对其随访、HIV检测、休息并暂时离开岗位3个月，按医嘱服用抗HIV药物进行预防；实验室工作人员从事工作前必须进行HIV抗体和乙肝、丙肝等病毒血清标记物的检测；每半年进行一次HIV抗体检测，并保留样品一年以上；阳性血清及时上送省级HIV确认实验室；带入、带出实验室的样品或物品应按“HIV实验室操作技术要求”操作；成立HIV检测实验室应急事故处理小组。当发生应急事件时， 及时报告实验室主任和相关领导，并做好处理过程详细记录。二十四、临床用血申请、登记制度1、临床输血由医师填写血交叉单、输血申请单（包括血浆），标明输血适应症，上级医师核准签名，报输血科备

34、血，并在病程记录中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当天用血）。输血申请单由输血科存档保管。2、临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000毫升，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。输血科医师（血液科医师兼）应及时会诊，与临床医师共同拟定合理的输血治疗方案。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 3、输血会诊内容应包括是否具有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。 4、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保存。5、每次输血前都必须执行输血申请及输血会诊制度。6、患者接受

35、输血治疗，必须签署知情同意书。经治医师必须向患者或家属讲明输血的目的、可能发生的反应和经血液途径感染疾病的可能性。7、输血科建立严格的血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，保证用血安全。临床科室应当有专人持配血单领取临床用血，对不符合要求的血液应当拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按规定申批的用血发放血液。 8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格执行核对手续。由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应详细记入病程录。 二十五、输血核对核查制度核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各工作人员必须严格执行

36、。一、输血申请经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对和验收。三、血型检测和交叉配血环节1、实验室人员按照化验单对患者身份进行识别和准确核对。按照化验单对血样标本进行

37、认真核对。2、对患者的血型进行正反定型，一人当班的时候自己进行复查，两人当班时，由第二人进行复查。确保血型定型结果准确无误，正确率100%，误差率0%。3、交叉配血时，输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。4、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。四、血液入库核对1、全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚

38、齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号条形码，储存条件）等。2、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。3、做好储血冰箱等的温度观察和记录，每日三次。五、发血环节1、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明

39、显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。六、输血环节1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、输血过程中应先慢后快，再根

40、据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血“三查八对”制度三查：1、 检查血制品的质量2、 有效期3、 输血装置是否完好八对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致。1、 对床号2、 对姓名3、 对住院号4、 对血袋号5、 对血型6、 对交叉结果7、 对血液的剂量8、 对血液种类二十六、输血不良反应处理及回报制度输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：1. 发热反应2. 过敏反应3. 溶血反应4. 输血后移植物抗宿主病5

41、. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6. 细菌污染引起的输血反应7. 输血传播的疾病一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于

42、冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送

43、输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。二十七、血常规复查制度 1、符合下列情况之一者作血涂片镜检复查： (1)WBC总数10.0109/L; WBC总数8%）； (3)重度贫血Hgb80g/L； (4)已确诊血液病病人的标本； (5)临床医生特别注明要求注意细胞形态的； (6)仪器测定分类不全者。 2、PLT 300109/L，应作血小板手工计数； 3、仪器提示有血小板凝块，检测结果PLT100109/L者，应重新采血复查。4、对WBC4.0109/L、 Hgb8

44、0g/L、 PLT100109/L作仪器重复测定。二十八、尿液沉渣镜检筛查标准由于尿液分析仪检测尿液化学分析影响因素比较多，为了提高检验质量，更好的为临床提供更准确的检验报告，要对异常的尿液标本进行离心沉渣显微镜检测。针对本实验室尿液分析仪分析水平，制定异常尿液标本的镜检标准。白细胞、潜血、蛋白质、上皮细胞、亚硝酸盐中任何一项或多项出现阳性（包括弱阳性）时，均进行显微镜检测尿沉渣。非染色尿沉渣镜检操作1、取刻度离心管，倒入混合后的新鲜尿液10ml，1500r/min离心5min。2、待离心停止后，取出离心管，弃去上层清液，留下0.2ml沉渣，轻摇离心管，使尿沉渣有形成分充分混匀。3、取尿沉渣0

45、.02ml，滴在载玻片上，用盖玻片覆盖。结果判断尿沉渣镜检观察，用10倍镜头，观察其中有形成分的全貌及管型。用40倍镜头观察鉴定细胞成分和计数，应观察10个视野所见最低和最高值，记录结果。管型用高倍镜鉴定，但计数按低倍镜观察20个视野，算出一个视野的平均值，记录结果。参考值1、细胞成分：每高倍镜视野所见的最低值至最高值： 红细胞0-3/HP，白细胞0-5/HP。2、管形（透明）：每低倍镜视野平均值0-1/全片3、尿结晶和盐类数量以每一高倍视野+，2+，3+，4+报告二十九、临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准1:贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规

46、定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。考核方法与改进措施：（1）加强对科室人员各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。（2）严格执行医院检验科建设与管理规范，建立生物安全管理制度，并实施记录。（3）建立生物安全制度，并实施记录。（4）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。（5）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。（6）有完善的规章制度及质量保证体系。（7）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部临床检验操作规程。（8）科室生物安全小组.技术督察小组、质量检查小组分工检查，每

47、两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。考核方法与改进措施：（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。

48、（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。考核方法与改进措施：（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。（3）开展新项目要有审批程序和记录。检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值” 报告制度。考核方法与改进措施：（1）保障日常需要的检查项目齐全

49、，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50。（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。检查标准5：落实全面质量管理与

50、改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。考核方法与改进措施：（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。（2）各实验室有失控记录和失控处理程序。（3）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。（4）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法与改进措施：（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。检查

51、标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。考核方法与改进措施：（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。改进措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。（3）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。（5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。撰写人：刘冰批准人： 陈立峰启用日期：2016年1月1日