门诊参考资料医疗质量管理小组成员及职责分工

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1、门诊医疗质量管理小组成员及职责分工门诊医疗质量管理小组成员：组长：王根民主任成员；王勇李翠珍单丽芳质控员：王根民（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：王根民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。王勇主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。42014年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度

2、、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1 .病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2 .病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3 .体检的全面性和准确性；4 .上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5 .日常病程记录的

3、及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6 .治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7 .治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8 .归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1 .各班职责落实情况；2 .基础护理符合率及并发症发生率；3 .专科护理

4、到位情况；4 .病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5 .护理文书书写的规范性；6 .急救药品、器械的管理；7 .医院感染突发事件应急处理能力；8 .医院感染散发病历报告落实情况；9 .清洁、消毒、灭菌执行情况；10 .手卫生与自身防护落实；11 .抗菌药物合理使用；12 .一次性无菌物品是否按规范使用；13 .多重耐药菌的预防与控制；14 .医疗废物的管理；15 .加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1 .严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2 .科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树

5、立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4 .科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5 .加强病历书写规范和医疗事故处理

6、办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。2011年每月医疗质量控制重点一、二月份：老年人安全目标的落实三月份：危重病人抢救制度执行情况四月份：传染病报告制度的执行情况五月份：依法执业情况六月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防七月份：医疗设备安全八月份：用药安全九月份：质量教育十月份：输血质量十一月份；门诊安全制度的落实十二月份：药品不良反应监测和报告制度的落实5

7、2012年每月医疗质量控制重点一月份：门诊清洁工作质量二月份：药品不良反应报告三月份：医院感染报告四月份：医院感染暴发的应急处理五月份：医务人员职责落实六月份：日常管理七月份：急救药品、器械的管理制度八月份：清洁、消毒、灭菌执行情况九月份：手卫生与自身防护落实十月份：医疗废物的管理H月份；无菌操作十二月份：值班制度的落实62013年每月医疗质量控制重点一月份：医疗（安全）不良事件报告制度二月份：院感管理三月份：传染病报告制度的执行情况四月份：知情谈话制度的落实五月份：抗菌药物的合理使用六月份：核心制度一一查对制度七月份：医疗质量管理责任追究制度八月份：交接班制度的落实九月份：药品不良反应报告十月份：会诊制度的落实十一月份；知情谈话制度的再落实十二月份：抗菌药物的合理使用7