呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题

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1、呼吸暂停试验判定脑死亡呼吸暂停试验判定脑死亡安全性及伦理问题安全性及伦理问题中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院第第309309临床部临床部ICUICU 马朋林马朋林Overviewv 脑死亡的判定脑死亡的判定v 不同方法的比较不同方法的比较 动物实验动物实验 临床研究临床研究v 有关伦理问题有关伦理问题1 1、脑死亡的判定、脑死亡的判定 v 定义：包括脑干在内的全脑功定义：包括脑干在内的全脑功 能丧失不可逆能丧失不可逆v 临床判定：临床判定： 1 1、深昏迷（原因明确）、深昏迷（原因明确） 2 2、脑干反射消失、脑干反射消失 3 3、无自主呼吸、无自主呼吸自主呼吸的判定方法(1)v 经典

2、脱机实验（经典脱机实验（1995 ANS） 纯氧通气10分钟 (PaO2200mmHg） 断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分钟）继续观察1 分钟，记录呼吸动作。临床并发症1. 高碳酸血症高碳酸血症2. 低血压低血压3. 心率失常心率失常4. 肺动脉高压肺动脉高压5.气胸气胸v 低频通气：低频通气：1-2次次/分钟机械通气分钟机械通气 影响试验可靠性影响试验可靠性 达到目标值时间延长达到目标值时间延长 自主呼吸的判定方法(2)v 人工人工CO2吸入（吸入（Lang） 缩短试验时间缩短试验时间 增加试验敏感性增加试验敏感性 减少并发

3、症减少并发症自主呼吸的判定方法(3)2 2、不同呼吸暂停试验、不同呼吸暂停试验方法比较方法比较Part 1动物试验动物试验实验组（脑死亡）：实验组（脑死亡）：N=6N=6对照组（非脑死亡）：对照组（非脑死亡）：N=4N=4杂种犬脑死亡动物模型杂种犬脑死亡动物模型呼吸暂停试验方法呼吸暂停试验方法传统方法传统方法条条 件：件：1. T36.5；2. SBP90mmHg； 3. PaCO2 35-40mmHg；4.无药物影响试验步骤：试验步骤：1. 纯氧通气10分钟 (PaO2200mmHg） 2. 断开呼吸机，以6 L/分钟氧气经气管 导管吹入8分钟，待PaCO2上升超过 60 mmHg后（48分

4、钟）继续观察1 分钟，记录呼吸动作。呼吸暂停试验方法呼吸暂停试验方法吸入吸入CO2方法方法 气管插管末端连接T型管，并分别与呼吸机回路及CO2气体管路连接。根据血气结果调整呼吸机参数使PaCO2维持在35-40 mmHg，试验开始以100%纯氧机械通气10分钟后（PaO2200mmHg，预氧合）不断离呼吸机，打开CO2阀门向吸入气中混入1.5 升/分钟 CO2 1分钟，使PaCO2上升超过60 mmHg后，断开呼吸机，以6 升/分钟氧气经气管导管吹入，继续观察呼吸动作1分钟。试试 验验 结结 果（果（1） 图图 例例 说说 明明 试验A：传统方法 A0：FiO2 100%机械通气10分钟 A1

5、：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟 A2：吸入O2 6L/Min 8分钟试验B：吸入 CO2 法 B0：FiO2 100%机械通气10分钟 B1：吸入CO21分钟 B2：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟MAPMAP0 02020404060608080100100120120140140160160180180基础值基础值A0A0A1A1A2A2B0B0B1B1B2B2mmHgmmHg实验组实验组对照组对照组Apnea testing 对循环的影响对循环的影响Apnea testing 对对HR 的影响的影响HRHR0 020204040606080801001001201201401

6、40160160180180200200基础值基础值A0A0A1A1A2A2B0B0B1B1B2B2次/ 分次/ 分实验组实验组对照组对照组Apnea testing 对对Pawp 的影响的影响PawpPawp0 02 24 46 68 810101212基础值基础值A0A0A1A1A2A2B0B0B1B1B2B2mmHgmmHg实验组实验组对照组对照组 Apnea testing 对对PAP 的影响的影响PAPPAP0 05 51010151520202525303035354040基础值基础值A0A0A1A1A2A2B0B0B1B1B2B2mmHgmmHg实验组实验组对照组对照组Apnea

7、 testing 时血气变化时血气变化PHPH6.76.76.86.86.96.97 77.17.17.27.27.37.37.47.47.57.5基础值基础值A0A0A1A1A2A2B0B0B1B1B2B2实验组实验组对照组对照组Apnea testing 时血气变化时血气变化PaO2PaO20 0100100200200300300400400500500600600基础值基础值A0A0A1A1A2A2B0B0B1B1B2B2mmHgmmHg实验组实验组对照组对照组Apnea testing 时血气变化时血气变化PaCO2PaCO20 020204040606080801001001201

8、20基础值基础值A0A0A1A1A2A2B0B0B1B1B2B2mmHgmmHg实验组实验组对照组对照组 呼吸暂停试验期间去甲肾上腺素（N E ）泵入量呼吸暂停试验期间去甲肾上腺素（N E ）泵入量0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9试验前试验前S1S1S2S2S3S3A组A组B组B组A组：传统方法, S1: FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入O2 6L/Min 4分 钟；S3：吸入O2 6L/Min 8分钟B组：吸入CO2法，S1：FiO2 100%机械通气10分钟；S2：吸入CO21分钟； S3：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟。试试 验验 结结 果

9、（果（2） 为排除血管活性药物对观察指标的影响，本研究在麻醉、足量肌松剂（琥珀酰胆碱）静脉滴注条件下，观察呼吸暂停试验对实验犬（N=6）循环、血气及组织氧代谢的影响。试验A：传统方法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：脱机，吸入O2 6L/Min 4分钟 S3：吸入O2 6L/Min 8分钟 S4：重新机械通气后4分钟试验B：吸入 CO2 法 S1：FiO2 100%机械通气10分钟 S2：吸入CO21分钟 S3：脱机，吸入O2 6L/Min 1分钟 S4：重新机械通气后4分钟基础值：试验基础值：试验A或或B开始前所测定值开始前所测定值PaO2PaO20 010010020020

10、0300300400400500500600600700700基础值基础值S1S1S2S2S3S3S4S4mmHgmmHg试验A试验A试验B试验BApnea testing 时血气变化时血气变化Apnea testing 时血气变化时血气变化PaCO2PaCO20 02020404060608080100100120120基础值基础值S1S1S2S2S3S3S4S4mmHgmmHg试验A试验A试验B试验BApnea testing 时血气变化时血气变化PHPH6.86.86.96.97 77.17.17.27.27.37.37.47.47.57.57.67.6基础值基础值S1S1S2S2S3S

11、3S4S4试验A试验A试验B试验BApnea testing 对循环的影响对循环的影响MAPMAP0 02020404060608080100100120120140140160160基础值基础值S1S1S2S2S3S3S4S4mmHgmmHg试验A试验A试验B试验BApnea testing 对循环的影响对循环的影响HRHR0 02020404060608080100100120120140140160160180180基础值基础值S1S1S2S2S3S3S4S4次/ 分 钟次/ 分 钟试验A试验A试验B试验BApnea testing 对循环的影响对循环的影响PAPPAP0 05 5101

12、01515202025253030353540404545基础值基础值S1S1S2S2S3S3S4S4mmHgmmHg试验A试验A试验B试验BCVPCVP0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010基础值基础值S1S1S2S2S3S3S4S4mmHgmmHg试验A试验A试验B试验BApnea testing 对循环的影响对循环的影响-0.6-0.6-0.4-0.4-0.2-0.20 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11mmol/Lmmol/L试验 A试验 A试验 B试验 BApnea testing 对血乳酸的影响对血乳酸的影响2 2、不同呼吸暂停

13、试验、不同呼吸暂停试验方法比较方法比较Part 2临床研究临床研究Apnea testing 临床观察临床观察共进行共进行1313例脑死亡病人呼吸暂停试验例脑死亡病人呼吸暂停试验 其中试验结果其中试验结果: : 阳性阳性1212例例 阴性阴性1 1例例505060607070808090901001001101101201201301300 01 12 23 34 4A组A组B组B组呼吸暂停试验对呼吸暂停试验对HRHR的影响的影响N=120 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101 12 23 34 45 5A组A组B组B组呼吸暂停试验对呼吸暂停试验对PawpPawp

14、的影响的影响N=12(mmHg)505060607070808090901001001101101201201301300 01 12 23 34 4A组A组B组B组呼吸暂停试验对呼吸暂停试验对MAPMAP的影响的影响N=12(mmHg)0 05 51010151520202525303035350 01 12 23 34 4A组A组B组B组呼吸暂停试验对呼吸暂停试验对PAPPAP的影响的影响N=12(mmHg)0 05 05 01 0 01 0 01 5 01 5 02 0 02 0 02 5 02 5 03 0 03 0 03 5 03 5 04 0 04 0 04 5 04 5 05 0

15、 05 0 00 01 12 23 34 4A组A组B组B组呼吸暂停试验对呼吸暂停试验对POPO2 2的影响的影响N=12(mmHg)0 01010202030304040505060607070808090900 01 12 23 34 4A组A组B组B组呼吸暂停试验对呼吸暂停试验对PCOPCO2 2的影响的影响N=12(mmHg)6.96.97 77.17.17.27.27.37.37.47.47.57.57.67.60 01 12 23 34 4A组A组B组B组呼吸暂停试验对呼吸暂停试验对pHpH的影响的影响N=12病例病例 1梁怀红梁怀红, 男男, 41岁岁, 体重体重70kg 脑外伤

16、颅内血肿清除术后脑疝脑外伤颅内血肿清除术后脑疝,机机械通气械通气24小时小时机械通气条件：机械通气条件： FiO2: 40%; Vt: 500 ml; F: 14 b/Min; Peep: 4 CmH2O （吸入（吸入CO2 2L/Min，1.5Min)Apnea testing 时血气变化（例时血气变化（例1）试验试验A 基础 S1 S2 S3 S4PH 7.37 7.38 7.22 7.42 PaO2 89.5 328 234 125 PaCO2 36.7 38.5 49.5 35.6试验试验B 基础 S1 S2 S3 S4PH 7.40 7.37 7.15 7.21 7.40 PaO2

17、110 395 410 388 117 PaCO2 35.5 38.8 69.5 52.6 37.2 CO2: 2L/Min,1 minute, 试验结果阴性（呼吸恢复）试验结果阴性（呼吸恢复）Apnea testing 对循环的影响（例对循环的影响（例1）试验试验A 基础 S1 S2 S3 S4HR 85 81 96 - 88MAP 88 94 110 - 103 PAP 18 17 25 - 18NE 0.15 0.15 0.10 0 .10 (ug/kg/min)试验试验B 基础 S1 S2 S3 S4HR 79 78 92 93 82MAP 95 87 95 95 95PAP 18 1

18、9 17 17 18NE 0.15 0.15 0.15 0.15 0.15 (ug/kg/min) 总总 结结传统呼吸暂停试验方法传统呼吸暂停试验方法存在的问题存在的问题1. 1. 严重并发症：严重并发症： 严重低血压、呼吸性酸中毒、肺动 脉高压、室性心律失常、气胸等2. 组织损害组织损害（尤其脑组织）3. 恐惧心理恐惧心理（8-10分钟无通气）1. 传统方法：传统方法： MAP , HR ， PAP ，Lac 2. 吸入吸入CO2：较传统方法优越：较传统方法优越 Testing 时间短；时间短； 对循环影响小；对循环影响小； 不影响组织灌流不影响组织灌流动物实验结果动物实验结果l 与动物实验

19、结果基本一致与动物实验结果基本一致l 对循环影响较动物实验小对循环影响较动物实验小l 两种方法均能保证机体氧供两种方法均能保证机体氧供l 未见明显低血压、心律失常发生未见明显低血压、心律失常发生临床试验结果临床试验结果两种方法比较两种方法比较u传统方法可引起轻微肺动脉高压传统方法可引起轻微肺动脉高压u吸入吸入CO2法能避免该问题发生法能避免该问题发生u后者试验时间显著缩短，提高安全性后者试验时间显著缩短，提高安全性有关脑死亡医学伦理问题 死亡概念转变带来的问题死亡概念转变带来的问题 心脏停止搏动心脏停止搏动 脑死亡脑死亡 脑死亡判定过程带来的问题脑死亡判定过程带来的问题 符合诊断标准者：符合诊断标准者：OKOK 不符合者：加剧损害？不符合者：加剧损害？家属的知情权与选择权家属的知情权与选择权医疗资源利用医疗资源利用 个人利益个人利益 社会利益社会利益