餐饮服务许可证申请书

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1、餐饮服务许可证申请书单 位 名 称（盖章） 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 地 址 申 请 类 别 琼海市卫生局制单位名称地 址经济性质电 话法定代表人（负责人或业主）电 话手 机住 址居民身份证号食品安全管理员姓名： 手 机：身份证号码申 请 类 别经营场所使用面积餐饮业就餐座位数食堂供餐人数职工人数应体检人数经营用水源环境卫生情况废弃油脂处理情况原许可证号竣工验收认可证号同时提交的资料清单：1. 预先核准名称的证明或工商营业执照（ 页）；2. 房产证明及租房协议（ 页）；3. 食品经营场所和设备布局、卫生设施等示意图（ 页）；4. 法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）（ 页

2、）；5. 水质合格证明：使用自来水证明或水质卫生检验报告书；6. 食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料（ 页）；7. 从业人员健康证明及卫生知识培训材料（ 页）；8. 保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（ 页）；申 请 人 承 诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 年 月 日餐饮服务场所和设备布局图申请人签字（盖章）：经营场所和卫生设施情况经营场所面积（m2）卫 生 设 施餐 厅食具保洁柜（）个，食品保

3、管柜（）个、洗手池（）个厨房烹饪区或间贴1.5米瓷砖（）、操作台（）个，油炉灶（）个、蒸柜（）个、抽油烟机（）个、食具保洁柜（）个，纱门（）、纱窗（）、粗加工区或间肉类洗涤池（）个、水产洗涤池（）个、蔬菜洗涤池（）个、粗加工操作台（）个、密闭垃圾桶（）个切配区或间操作台（）个、冰箱（）个、冰柜（）个、刀砧板（）套、菜架（）餐具洗消区或间餐具洗涤池（）个、电子消毒柜（）个、洗碗机（）个、蒸汽消毒柜（）个、消毒专用灶锅（）个、餐具保洁柜（）个备餐间或配餐间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个冷菜间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯

4、（盏）、空调（）个水果间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个裱花间预进间（）、洗手池（）个、专用冰柜（箱）（）个、紫外线消毒灯（）盏、空调（）个点心间贴1.5米瓷砖（）、原料桶（）个、原料保管柜（）个、纱门（）、纱窗（）、凉饼架（）个烧烤区或间专用洗涤池（）个、用具存放柜（）个、腌制区（）、卤制区（）、晾凉区（）个食品仓库物品存放架（）、冻库（）、“三防”设施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）卫生间洗手池（）、食品处理区外（）、水冲式（）申请人签字（盖章）：健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号是否培训备注法定代表人（负责人或业主）

5、食品安全管理员专职兼职专职兼职从业人员 申请人签字（盖章）：材料接收申请材料接收凭证编号： 接字（ ）第 号经办人签名：年月日申请受理受理申请决定书编号： 受字（ ）第 号经办人签名：年月日现场核查初次核查意见：监督员签名：年月日再次核查意见：监督员签名：年月日三次核查意见：监督员签名：年月日卫生监督机构审批意见审核意见：审批人签名：年月日卫生局领导审批审批意见：领导签名：年月日许可证发放单位名称：地址：法定代表人（负责人或业主）： （ ）许可类别：备 注 栏：许可证号：琼餐证字【】460023号发证机关（加盖公章）：发证日期：年月日有效期限及备注：年月日至年月日【新发，延续，变更，补发】打证

6、人（签名）：校对人（签名）：受理审核发证填 报 须 知1本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。2. 单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。3. 经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。4. 法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加

7、注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人，该栏应填写为“（负责人）”。5. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写县镇（乡）街（路）号；农村的，填写县镇（乡）村（自然村）号；没有门牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。6. 申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。(3)中型餐馆：是指经营场

8、所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。

9、(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；上述类别中除第(7)类外：供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”7. 申请者在提交餐饮服务许可申请书时，请同时提交以下材料（用A4纸，标准图纸除外）：(1)预先核准名称的证明或工商营业执照；（2）房产证明及租房协议；(3)食品经营场所

10、和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；(4)法定代表人或业主的身份证明（复印件），以及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料；（5）水质合格证明：使用自来水证明或水质卫生检验报告书；（6）、水质合格证明：使用自来水证明或水质卫生检验报告书（7）从业人员健康证明及卫生知识培训材料(8)食品安全管理人员（大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部必须配备专职的食品安全管理员，其他可为兼职，但不得由加工经营环节的人员担任）的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料，以及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料； (9)保证食品安全的规章制度，如：食品采购查验制度、场所环境卫生管理制度、设施设备卫生管理制度、清洗消毒管理制度、人员卫生管理制度、人员培训管理制度、加工操作管理制度、投诉管理制度等。大型及特大型餐馆、学校和幼儿园食堂、供餐人数1000人及以上的机关和企事业单位食堂、连锁经营餐饮服务企业的总部应制订关键环节食品加工操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案，加工操作规程包括：食品采购操作规程、食品验收操作规程、食品贮存操作规程、食品加工操作规程、食品添加剂贮存和使用操作规程、专间操作规程、不符要求食品处理规程等。 (10)食品安全监督管理部门要求的提交其他材料。