抗感染基础知识培训

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1、抗感染基础知识培训抗感染基础知识培训日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A真菌的细胞结构真菌的细胞结构细胞壁：葡聚糖细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:科赛斯米卡芬净细胞质：细胞质：P450P450酶酶唑类: 氟康唑伊曲康唑伏立康唑细胞膜：麦角固醇细胞膜：麦角固醇多烯类:两性霉素B两性霉素B脂型 DNADNA抗代谢药:氟胞嘧啶真菌的分类真菌的分类形态特性形态特性 酵母菌酵母菌 单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在单细胞，呈圆形或椭圆形，孢子形式存在 如如 隐球菌隐球菌 念珠菌念珠菌 霉菌

2、（丝状菌）霉菌（丝状菌） 多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成多细胞，呈丝状，由菌丝和孢子组成 如如 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌等等 二形型真菌二形型真菌 不同条件下可以两种形式存在，常为地方不同条件下可以两种形式存在，常为地方 性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌性分布的致病菌。如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌、孢子丝菌、孢子丝菌酵母菌：单个细胞（酵母菌：单个细胞（A A），芽孢细胞（），芽孢细胞（B B）和假孢子（）和假孢子（C C） 1.细胞核细胞核 2. 局部酶溶解局部酶溶解 3.母细胞母细胞 4.芽孢芽孢酵母菌的结构酵母菌的结构隐球菌隐球菌念珠菌念珠菌医学重要的酵母菌分类医学重要

3、的酵母菌分类Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 条件致病的酵母菌条件致病的酵母菌 念珠菌属念珠菌属 非念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌滑念珠菌 隐球菌属隐球菌属新型隐球菌新型隐球菌毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌 酵母属酿酒酵母 红酵母属 光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌霉菌的结构霉菌的结构-菌丝和孢子菌丝和孢子菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据菌丝和孢子的形态是显微镜下鉴别丝状菌的重要依据( (单列单列) ) 分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢

4、子分生孢子头、分生孢子梗、顶囊、瓶梗、分生孢子烟曲霉菌烟曲霉菌医学重要的霉菌分类医学重要的霉菌分类Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属 烟曲霉非烟曲霉 黄曲霉黑曲霉土曲霉 镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉 赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢 接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A抗真

5、菌药物研制过程抗真菌药物研制过程0246810121416181950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005# of drugsNystatinB两性霉素两性霉素BGriseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleYearFluconazole氟康唑氟康唑Itraconazole 伊曲康唑伊曲康唑Caspofungin科赛斯科赛斯Voriconazole 伏立康唑伏立康唑米卡芬净米卡芬净AnidulafunginPosaconazole泊沙康唑MoAbs?两性霉素两性霉素B脂质体脂质体Terbin

6、afine系统性抗真菌药物的商品名系统性抗真菌药物的商品名药物药物商品名商品名氟康唑氟康唑大扶康大扶康伊曲康唑伊曲康唑斯皮仁诺斯皮仁诺伏立康唑伏立康唑威凡威凡两性霉素两性霉素B B脂型两性霉素脂型两性霉素B B安浮特克安浮特克棘白菌素棘白菌素科赛斯科赛斯 米开民米开民真菌细胞壁真菌细胞壁双层磷脂膜双层磷脂膜抗真菌作用靶点抗真菌作用靶点麦角固醇麦角固醇 -(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋白 -(1,3)-(1,3)-葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-(1,3)-葡聚糖合成葡聚糖合成GS棘白菌素类棘白菌素类 抑制酶类抑制酶类: : 卡泊芬净卡泊芬净, , 米卡芬净米卡芬净多烯类多烯

7、类 与固醇结合与固醇结合: : 两性霉素两性霉素B, B, 两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体, , 制霉菌素制霉菌素唑类唑类 抑制负责合成的抑制负责合成的 CYP-450 CYP-450 酶酶 : : 氟康氟康唑唑, , 伏立康唑伏立康唑, , 伊曲康唑伊曲康唑, , 泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类药物棘白菌素类药物 作用机制作用机制 非竞争性抑制真菌的非竞争性抑制真菌的1,3-D 1,3-D 葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶 (GS)(GS) -葡聚糖对维持真菌细胞壁的完整性很重要葡聚糖对维持真菌细胞壁的完整性很重要 念珠菌和曲霉菌细胞壁富含念珠菌和曲霉菌细胞壁富含1,3-D 1,3-D 葡聚糖葡聚糖

8、 曲霉等曲霉等 丝状真菌葡聚糖合成的主要部位在菌丝的顶端丝状真菌葡聚糖合成的主要部位在菌丝的顶端 棘白菌素类药物作用于真菌后棘白菌素类药物作用于真菌后 酵母细胞的溶解导致细胞死亡酵母细胞的溶解导致细胞死亡 ( (杀真菌活性杀真菌活性) ) 丝状真菌菌丝体顶端溶解丝状真菌菌丝体顶端溶解 使生长受到抑制并导致形态学异常、使其失使生长受到抑制并导致形态学异常、使其失去侵袭性去侵袭性念珠菌念珠菌 vs. vs. 曲霉菌曲霉菌 - - 科赛斯不同的作用形式科赛斯不同的作用形式0 hour3 hours24 hours白色念珠菌烟曲霉菌Control, 24hCAS 1 g/mL, 24h科赛斯科赛斯 葡

9、聚糖合成抑制剂通过抑制细胞膜中的葡聚糖合成抑制剂通过抑制细胞膜中的 （1 1，3 3）葡聚糖合成酶阻断葡聚糖的合成葡聚糖合成酶阻断葡聚糖的合成 由于其作用机制与麦角固醇无关，葡聚糖合成抑制剂由于其作用机制与麦角固醇无关，葡聚糖合成抑制剂因而能与两性霉素因而能与两性霉素B B及唑类联用以治疗感染。及唑类联用以治疗感染。 对念珠菌属、曲霉菌属和金罗维氏肺孢子虫有抗菌活对念珠菌属、曲霉菌属和金罗维氏肺孢子虫有抗菌活性。对夹膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球孢子菌活性。对夹膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌和粗球孢子菌活性差。而对新型隐球菌和接合菌则无活性。性差。而对新型隐球菌和接合菌则无活性。 对人体细胞无毒，副

10、作用少对人体细胞无毒，副作用少 念珠菌耐药发生少，药物间相互作用少念珠菌耐药发生少，药物间相互作用少科赛斯和米开民的适应症科赛斯和米开民的适应症*科赛斯科赛斯米开民米开民适应症适应症剂量剂量适应症适应症剂量剂量中性粒细胞缺乏伴发热患者的中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验性治疗经验性治疗70mg LD50mg QD挽救性治疗侵袭性曲霉菌病挽救性治疗侵袭性曲霉菌病70mg LD50mg QD侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病70mg LD50mg QD食道念珠菌病食道念珠菌病50mg QD150mg QD造血干细胞移植患者预防念珠造血干细胞移植患者预防念珠菌感染菌感染50mg QD* *美国适应症美国适应症

11、真菌细胞膜真菌细胞膜 真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固真菌细胞膜最主要固醇是麦角固醇，人类细胞含有胆固醇醇 多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性多烯类：与真菌细胞固醇类形成复合体如两性 霉素霉素B B，与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细与人细胞胆固醇有一定的交叉作用，可作用于人体的细胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。胞膜，产生毒性。肝肾毒性及输液反应。 唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的唑类：抑制在细胞质中负责麦角固醇合成的CYP-450CYP-450酶酶，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相，破坏细胞膜，如氟康唑、伊曲、伏立康唑。药物间相互相

12、互作用多，肝功能影响明显。互相互作用多，肝功能影响明显。两性霉素两性霉素B B作用机制作用机制A A、多烯类、多烯类1 1穿过真菌细胞壁穿过真菌细胞壁2 2，并与真，并与真菌细胞膜菌细胞膜4 4中的麦角固醇中的麦角固醇3 3结合。结合。B B、多烯类、多烯类1 1与麦角固醇与麦角固醇2 2的相互作用的相互作用导致细胞膜中孔道导致细胞膜中孔道3 3的形成。增加了细的形成。增加了细胞膜的通透性，导致细胞内许多小分胞膜的通透性，导致细胞内许多小分子物质外漏。子物质外漏。两性霉素两性霉素B B的剂型的剂型 两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸盐（脱氧胆酸盐（DOCDOC） 脂质体两性霉素脂质体两性霉素B B

13、（L-AMBL-AMB） 两性霉素两性霉素B B脂质复合体（脂质复合体（ABLC) ABLC) 两性霉素两性霉素B B胶体悬液（胶体悬液（ABCDABCD）多烯类多烯类 两性霉素两性霉素B B1. 1.多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇多烯类穿透真菌细胞壁，并与真菌细胞膜中麦角固醇结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合结合也可与人类细胞膜中的胆固醇结合 2. 2.活性谱广泛，活性谱广泛，对大多数真菌有抗菌活性对大多数真菌有抗菌活性 3. 3.毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应毒性大，尤其是肾毒性及输注相关的反应4. 4.脂型肾毒性有所改善脂型肾毒性有所改善三唑类药物作用机制三唑类药物

14、作用机制羊毛甾醇羊毛甾醇1414 去甲基酶为细胞去甲基酶为细胞色素色素P450P450依赖酶。三唑类对人依赖酶。三唑类对人CYPCYP450450酶也有低程度的交叉抑制作用酶也有低程度的交叉抑制作用 氟康唑氟康唑 有口服和静脉剂型有口服和静脉剂型 能很好渗入脑脊液，可用于中枢真菌感染能很好渗入脑脊液，可用于中枢真菌感染 主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。主要经肾脏排泄，肾功能不全的患者应降低药物剂量。 抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和滑念珠菌等有抗菌谱：新生隐球菌、白色、热带和滑念珠菌等有抗菌活性。但是，克柔、平滑念珠菌耐药率高。抗菌活性。但是，克柔、平滑念珠菌耐药率高。 相对较

15、少，常作为真菌药物安全性评价的参照药物相对较少，常作为真菌药物安全性评价的参照药物伊曲康唑伊曲康唑 口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型口服剂型，胶囊和口服液；静脉剂型 广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球广谱抗菌活性，包括曲霉菌属、念珠菌属、新生隐球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、组织胞浆菌、巴西副球霉菌和孢子丝菌霉菌和孢子丝菌 对毛霉菌无效对毛霉菌无效 伊曲康唑在肝脏代谢伊曲康唑在肝脏代谢 念珠菌株中已发现唑类交叉耐药念珠菌株中已发现唑类交叉耐药伊曲康唑：副作用多伊曲康唑：副作用多 胃肠道不适胃肠道不适 皮疹、搔痒皮疹、搔痒 头痛头痛 眩晕眩晕

16、 肝脏酶短暂性升高肝脏酶短暂性升高 重度肝脏毒性（罕见）重度肝脏毒性（罕见） 可能发生盐皮质潴积综合征可能发生盐皮质潴积综合征 伊曲康唑的副作用伊曲康唑的副作用- -严重心血管事件严重心血管事件 由于有引起由于有引起严重心血管事件严重心血管事件的危险，禁止与西沙的危险，禁止与西沙必利、哌咪嗪、奎尼丁、多非利特和左美沙朵同必利、哌咪嗪、奎尼丁、多非利特和左美沙朵同时使用时使用伊曲康唑：药物间相互作用多伊曲康唑：药物间相互作用多药物相互作用多。包括免疫抑制剂环孢霉素与药物相互作用多。包括免疫抑制剂环孢霉素与他克莫司、某些抗肿瘤药物（如长春新碱）、他克莫司、某些抗肿瘤药物（如长春新碱）、苯妥英、苯二

17、氮、甲基强的松龙、地高辛、奎苯妥英、苯二氮、甲基强的松龙、地高辛、奎尼丁等。尼丁等。伊曲康唑如与利福平、利福布丁、异烟肼等联伊曲康唑如与利福平、利福布丁、异烟肼等联用，其血清水平降低。用，其血清水平降低。伏立康唑伏立康唑 伏立康唑是一广谱抗真菌药伏立康唑是一广谱抗真菌药 有口服和胃肠外剂型有口服和胃肠外剂型 对念珠菌属（包括氟康唑耐药性菌株克柔或光对念珠菌属（包括氟康唑耐药性菌株克柔或光滑念珠菌等）和新生隐球菌属、曲霉菌属等有滑念珠菌等）和新生隐球菌属、曲霉菌属等有活性。活性。 作用于作用于P450P450酶，药物间相互作用多酶，药物间相互作用多伏立康唑：副作用伏立康唑：副作用 100% 10

18、0% 患者会出现异常的视网膜电流图谱；患者会出现异常的视网膜电流图谱；33%33%以上的患者有暂时的以上的患者有暂时的视力障碍视力障碍（闪光幻觉，常（闪光幻觉，常描述为象描述为象LSDLSD游伴颜色分辨能力改变，视力模游伴颜色分辨能力改变，视力模糊，眼冒金星和畏光）；糊，眼冒金星和畏光）； 停药后副作用消失。停药后副作用消失。 皮疹和光敏性：罕见于皮疹和光敏性：罕见于Stevens-Johnson Stevens-Johnson 综合征综合征病例。病例。 肝酶水平升高肝酶水平升高( 13%)( 13%)。伏立康唑：药物间相互作用伏立康唑：药物间相互作用 环孢霉素环孢霉素、他克莫司他克莫司、长效

19、巴比妥类、利福、长效巴比妥类、利福平、利福布丁平、利福布丁 苯妥英、磺脲类、他汀类、苯妥英、磺脲类、他汀类、生物碱类、钙通道阻滞剂、地西泮、卡马西生物碱类、钙通道阻滞剂、地西泮、卡马西平、麦角生物碱类平、麦角生物碱类 奥美拉唑、奎尼丁、西罗奥美拉唑、奎尼丁、西罗莫司莫司 、华法林、华法林 日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A侵袭性真菌感染的部位侵袭性真菌感染的部位真菌血症真菌血症深部真菌病深部真菌病表浅、皮肤和皮下真表浅、皮肤和皮下真菌感染菌感染脑脑 肺肺 心心 肝肝 脾脾

20、肾肾侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌通常累及内脏器官或真菌血症侵袭性真菌感染的途径侵袭性真菌感染的途径1. 1.外源性外源性 2. 2.内源性内源性副鼻窦副鼻窦血管内导管血管内导管肺肺食道食道皮肤皮肤肠肠生殖道生殖道消化道消化道胃胃侵袭性真菌感染常见的致病菌侵袭性真菌感染常见的致病菌机会性致病菌机会性致病菌：念珠菌念珠菌 曲霉菌曲霉菌 隐球菌隐球菌 毛霉菌毛霉菌 镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫镰刀菌，金罗氏肺孢子虫等，通常发生于免疫力低下的病人力低下的病人二形性真菌：二形性真菌： 组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球组织胞浆菌，皮炎芽生菌，粗球孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分

21、布，如孢子菌，西副球孢子菌等，呈地方性分布，如旅行后发病旅行后发病侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素 免疫抑制免疫抑制 基础疾病：肿瘤、糖尿病基础疾病：肿瘤、糖尿病 药物：化疗、激素、免疫抑制剂药物：化疗、激素、免疫抑制剂 侵入性操作：深静脉插管侵入性操作：深静脉插管 广谱抗生素致菌群失调广谱抗生素致菌群失调 其他其他常见真菌感染的科室常见真菌感染的科室血液科：血液科：化疗致粒细胞减少患者化疗致粒细胞减少患者造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗造血干细胞移植患者，移植前清髓性化疗实体移植科：肝、肾移植等实体移植科：肝、肾移植等 ICUICU各种重症患者各种重症患者真菌感染诊断的基

22、本思路真菌感染诊断的基本思路流行病学史：有真菌感染的危险因素流行病学史：有真菌感染的危险因素临床特征：临床特征： 症状及体征症状及体征实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血实验室检查：组织病理学，微生物学检查，血 清学，清学，PCRPCR等等诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊诊断的级别：确诊，临床诊断，拟诊2008 EORTC/MSG真菌感染的诊断标准与治疗原则真菌感染的诊断标准与治疗原则宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学组织病理学组织病理学确诊确诊 provenproven+/-+/-+/-+/-+ +* *+ +临床诊断临床诊断 probableprobable+ + + +

23、- -拟诊拟诊possiblepossible+ + +- - -*正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等正常无菌部位取得的标本培养阳性，如血液、组织、胸腔积液等EORTC/MSG European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group2008 EORTC/MSG曲霉曲霉/毛霉菌毛霉菌确诊病例确诊病例标本标本霉菌霉菌镜检镜检- -无菌无菌标本标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的霉菌菌丝，并化学方法或直

24、接镜检发现相应的霉菌菌丝，并发现伴有相应的组织损害。发现伴有相应的组织损害。培养培养- -无菌无菌标本标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本通过无菌操作获得标本，培养发现霉菌。标本不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本不包括支气管肺泡灌洗、鼻咽腔、尿路等标本培养培养- -血液血液血培养阳性，血培养阳性，曲霉通常为污染曲霉通常为污染2008 EORTC/MSG念珠菌念珠菌/隐球菌隐球菌确诊病例确诊病例标本标本霉菌霉菌镜检镜检- -无菌无菌标本标本细针穿刺或组织切片标本，用组织化学或细胞细针穿刺或组织切片标本，

25、用组织化学或细胞化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和化学方法或直接镜检发现相应的酵母菌细胞和/ /或假或假/ /真菌丝真菌丝培养培养- -无菌无菌标本标本临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，临床或放射学符合感染表现的正常无菌部位，通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标通过无菌操作获得标本，培养发现酵母菌。标本可包括本可包括2424小时内置管引流标本小时内置管引流标本培养培养- -血液血液血培养发现酵母菌血培养发现酵母菌血清学检血清学检测测- -脑脊液脑脊液隐球菌抗原隐球菌抗原 2008 EORTC/MSG宿主因素宿主因素中性粒细胞减少中性粒细胞减少: :中性粒细胞计数中性粒细胞计数0

26、.533周周前前9090天内接受天内接受T T细胞抑制剂治疗细胞抑制剂治疗 先天性严重免疫缺陷先天性严重免疫缺陷2008 EORTC/MSG临床标准临床标准1. 1.下呼吸道感染下呼吸道感染: 1: 1项项CTCT表现表现致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征致密的边界清晰的病灶，伴或不伴光晕征新月形空气征新月形空气征实变区域内出现空腔实变区域内出现空腔2. 2.支气管炎支气管炎支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等支气管溃疡、结节、伪膜、斑块、焦痂等3. 3.鼻及鼻窦感染鼻及鼻窦感染: : 影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染，加一项以下表现局部疼痛、

27、鼻溃疡伴结痂局部疼痛、鼻溃疡伴结痂, ,病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶病灶扩展到骨性屏障以外如眼眶4. 4. 中枢神经系统感染中枢神经系统感染:1 :1项表现项表现影像学检查提示局灶表现影像学检查提示局灶表现CTCT或磁共振脑膜增厚或磁共振脑膜增厚 5. 5.扩散性念珠菌病扩散性念珠菌病前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现前两周内念珠菌菌血症的病史加以下一项表现肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出肝或脾牛眼征，眼科检查发现进展性视网膜渗出2008 EORTC/MSG微生物学标准微生物学标准直接检测直接检测 ( (细胞学、直接镜检、培养细胞学、直接镜检、培养) )霉菌霉菌 痰液痰液/ /

28、支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液/ /支气管刷检支气管刷检/ /鼻窦鼻窦样本检测样本检测霉菌的成分霉菌的成分培养发现霉菌培养发现霉菌间接检测间接检测 ( (抗原或细胞壁成分抗原或细胞壁成分) ) 曲霉：曲霉： 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液GMGM检测检测 除隐球菌和接合菌外：除隐球菌和接合菌外：G G检验检验治疗治疗诊断诊断0363738394041Temperature培养培养+组织活检组织活检+-7071421283542495663-140.1110Days of neutropenia-Granulocytes针对针对确诊确诊抢先抢先临床诊断

29、临床诊断Galacto-mannan真菌感染真菌感染- -实验室诊断实验室诊断直接镜检及组织病理学直接镜检及组织病理学真菌培养真菌培养血清学检测血清学检测PCRPCR：不能常规用于临床：不能常规用于临床口腔念珠菌氢氧化钾标本口腔念珠菌氢氧化钾标本新生隐球菌的脑脊液墨汁染色新生隐球菌的脑脊液墨汁染色染色直接镜检染色直接镜检实验室检查：组织病理学实验室检查：组织病理学曲霉菌的组织病理学曲霉菌的组织病理学菌丝菌丝孢子孢子真菌培养真菌培养 方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌方法：临床标本培养，分离和鉴别真菌霉菌的鉴定通常是以它们霉菌的鉴定通常是以它们无性孢子无性孢子的显微镜检查为的显微镜检查为基础的基

30、础的酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等酵母菌的鉴定已标准化，如显色培养基等 缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本缺点：阳性率低，很难取到深部感染部位的标本酵母菌生理学试验酵母菌生理学试验碳源同化碳源同化API 20 C AUX试剂盒氟康唑5-氟胞嘧啶伊曲康唑 #两性霉素B*伏立康唑卡泊芬净S 8 4 0.125 0.512SDD16-32 -0 .25-0.5-2I-8-16 -R 64 32 1 14霉菌的鉴定霉菌的鉴定观察形态结构观察形态结构真菌病诊断真菌病诊断- -血清学检测血清学检测血清学实验室检测体液中的血清学实验室检测体液中的真菌抗原或抗体真菌抗原或抗体G- testG-

31、test 检测真菌感染的定性试验，检测检测真菌感染的定性试验，检测 -D- -D-葡聚糖葡聚糖半乳甘露糖半乳甘露糖GMGM 抗原检测用于抗原检测用于侵袭性曲霉病诊侵袭性曲霉病诊 断断血清学方法受特异性和敏感性的限制血清学方法受特异性和敏感性的限制日日 程程真菌细胞形态及分类真菌细胞形态及分类常用抗真菌药物比较常用抗真菌药物比较侵袭性真菌病的诊断侵袭性真菌病的诊断常见侵袭性真菌病常见侵袭性真菌病Q&A真菌感染的流行病学概况真菌感染的流行病学概况 念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科念珠菌与曲霉菌是感染中最常见的真菌。它们在各个科室的分布不同室的分布不同 念珠菌血症以白色念珠菌为主，但

32、有下降趋势，其他非念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：占总病例约白念如：占总病例约 50% 50%，非白色念珠菌（如光滑念珠，非白色念珠菌（如光滑念珠菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）菌，克柔念珠菌）对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）念珠菌的分类念珠菌的分类 白色念珠菌白色念珠菌 最常见最常见 热带念珠菌热带念珠菌 滑念珠菌滑念珠菌 光滑念珠菌光滑念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药 克柔念珠菌克柔念珠菌 氟康唑耐药氟康唑耐药 葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 两性霉素两性霉素B B耐药耐药 其他其他常见有致病意义的念珠菌常见有致病意义的念珠菌侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病 全身

33、性念珠菌病的诊断全身性念珠菌病的诊断很难确诊，血培养阳性率低于很难确诊，血培养阳性率低于50%50%大部分为念珠菌菌血症大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病。血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断 治疗：治疗：氟康唑，科赛斯氟康唑，科赛斯 ，两性霉素，两性霉素B B或脂型，伏立康唑，伊曲或脂型，伏立康唑，伊曲康唑康唑病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适病情重或有粒缺患者，氟康唑不合适曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况曾用过唑类预防患者，需考虑交叉耐药情况已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物

34、已有肝肾功能不全患者，宜选择较安全药物ARTEMIS中国念珠菌病原构成念珠菌病原构成- -时间变迁时间变迁朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20072007占总菌株的占总菌株的%ARTEMIS 中国耐氟康唑菌株耐氟康唑菌株%（直径（直径=14mm） 01 02 03 04 05 总计总计白色白色 2.2 1.3 2.0 1.3 2.2 1.7光滑光滑 6.1 15.0 14.5 9.9 17.5 13.7热带热带 2.3 1.0 4.3 4.8 5.6 4.6滑滑 0 16.7 10.3 10.3 6.8 8.3克柔克柔 0 81.3 35.0 66.7 82.7 68.

35、3种属种属氟康唑的耐药情况氟康唑的耐药情况朱德妹等朱德妹等 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20072007ARTEMIS 中国耐伏立康唑菌株耐伏立康唑菌株%（直径（直径1cm1cm结节周围毛玻璃样结节周围毛玻璃样“光晕光晕” 病理特点病理特点严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血 本质本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变侵袭性肺曲霉病的病理表现侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（光晕征（halo signhalo sign）急性出血急性出血凝固性坏死

36、凝固性坏死CTCT表现表现直径直径1cm1cm实性结节及周实性结节及周围毛玻璃样围毛玻璃样“光晕光晕”病理特点病理特点中心凝固性坏死中心凝固性坏死中心缺乏血运，外周出血中心缺乏血运，外周出血本质本质曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌侵犯局部血管曲霉菌肺炎早期改变曲霉菌肺炎早期改变肺部肺部CTCT表现的演变：新月气影征表现的演变：新月气影征发热伴中性粒细胞减少患者发热伴中性粒细胞减少患者经验性抗真菌疗法经验性抗真菌疗法定义：定义： 中性粒细胞计数中性粒细胞计数500500个细胞个细胞/ul/ul，或中性粒细胞计数虽为，或中性粒细胞计数虽为1000/ul1000/ul但预测会在但预测会在1 1到到2 2天内

37、下降到天内下降到500=38.0C=38.0C至少超过至少超过1 1小时小时IDSAIDSA指南指南前前3 3天治疗过程中持续发热：病因不天治疗过程中持续发热：病因不明。抗生素治疗明。抗生素治疗在第在第4-54-5天，重新评估患者天，重新评估患者继续初始的继续初始的抗生素治疗抗生素治疗更换抗生素更换抗生素如果在第如果在第4-74-7天仍持续发热，天仍持续发热，无迹象显示中性粒细胞减无迹象显示中性粒细胞减少症即将消退，应添加抗少症即将消退，应添加抗真菌药物，更换或不更换真菌药物，更换或不更换抗生素抗生素经验性治疗药物选择经验性治疗药物选择覆盖可能的病原菌：念珠菌和曲霉菌覆盖可能的病原菌：念珠菌和曲霉菌 棘白菌素棘白菌素 两性霉素两性霉素B B 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑科赛斯用于经验性治疗的优势科赛斯用于经验性治疗的优势 体内能够有效作用于念珠菌和曲霉菌体内能够有效作用于念珠菌和曲霉菌 念珠菌的交叉耐药罕见，可用于曾进行预防治疗的患者念珠菌的交叉耐药罕见，可用于曾进行预防治疗的患者 安全性好安全性好 药物间相互作用少药物间相互作用少 与其它抗真菌药物联用有协同作用与其它抗真菌药物联用有协同作用