2型糖尿病社区治指南

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1、2 2型糖尿病社区防治指南型糖尿病社区防治指南 北京市糖尿病防治办公室北京市糖尿病防治办公室 袁申元教授袁申元教授v糖尿病是一组由糖尿病是一组由遗传遗传和和环境环境因素相互作用所引因素相互作用所引起的临床综合征，因起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足或/和靶和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可

2、发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。 v我国目前的糖尿病患者已达我国目前的糖尿病患者已达 4000万万 左右，左右，1994年北京市年北京市25岁以上人群的岁以上人群的2型糖尿病患病型糖尿病患病率为率为3.44%，1996年年患病率为患病率为4.56%，明显高明显高于全国。北京和上海个别社区于全国。北京和上海个别社区25岁者可达岁者可达10%.v糖尿病的三级预防中糖尿病的三级预防中本指南重点介绍本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。型糖尿病在社区的防治和管理。 一级预防一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育为开展群众性糖尿病防治知识教育 二级预防二级预防目的是从

3、糖尿病的高危人群中筛选发现无目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方者，找出早期干预治疗的有效方法；法； 三级预防三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。并发症。糖尿病分型（糖尿病分型（WHO,1999） v1型糖尿病型糖尿病：胰岛胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。缺乏。 v2型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。不足。 v其他特殊类糖尿病其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性

4、常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。糖尿病。 v妊娠糖尿病妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。指妊娠期间发现的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。 糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（WHO,1999） 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖空腹血糖 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h血糖血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低减糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且且11.1(200 )空腹血糖受

5、损空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且且7.0 (126 )正常正常 6.1 (110 ) 45岁者岁者一级亲属有糖尿病一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数肥胖：体重指数(BMI)=体重体重(Kg) /身高身高(m) 2 BMI 24 Kg/ m2为超重为超重 BMI 28 Kg/ m2为肥胖为肥胖 （中国标准）（中国标准）高血压：血压高血压：血压 140/90mmHg血脂异常血脂异常有巨大儿（有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者病者现在或曾是现在或曾是IGT或或IFG者者筛查方法：筛查方法： 年龄年龄45岁，若岁，若FPG 6.1

6、mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步需进一步做做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。若正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做要时做OGTT。注：注：OGTT试验方法：试验方法： a. 试验前三天碳水化合物每日不低于试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 b. 试验前需空腹（禁食试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。腹血浆葡萄糖。 c.用用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）

7、溶于）溶于300ml水中，水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。小时静脉取血查血糖。 d. 注意等候时间静息、不吸烟。注意等候时间静息、不吸烟。 三、三级预防三、三级预防 在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。 保持血糖控制长期达标保持血糖控制长期达标 要血压、血脂、体重控制达到良好状态要血压、血脂、体重控制达到良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。要戒烟、限酒，保持良好的心态。 已有心脑血管病患者，则需用小剂量

8、阿斯匹林已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林 或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 糖尿病教育糖尿病教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 血糖的监测血糖的监测 掌握转诊或会诊条件掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理特殊情况的处理 什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病的症状。糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运

9、动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。糖尿病的心理教育。 糖尿病教育糖尿病教育糖尿病饮食误区！不吃甜食就行了不吃甜食就行了粮食吃的越少越好粮食吃的越少越好多吃肉

10、、菜、喝点酒，多吃肉、菜、喝点酒，可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜的水果不用限量不太甜的水果不用限量 如猕猴桃如猕猴桃糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼无糖食品多吃点儿没事无糖食品多吃点儿没事反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则1. 总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重） 2025千卡千卡

11、成人长期卧床者成人长期卧床者 2530千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡千卡 中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等） 40千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的标准的5%10

12、%。 饮食治疗饮食治疗糖尿病患者的营养原则糖尿病患者的营养原则3. 总热量分配：总热量分配： a) 碳水化合物：碳水化合物： 55%60% b) 脂肪和油：脂肪和油： 25%30% c) 蛋白质：蛋白质： 15%20% 每天热量应以每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食三餐进食4. 限制饮酒限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6. 食盐食盐1.5mg/dl)，应停药应停药 4.饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用溃疡病慎用 （三）（三）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖，是糖

13、尿病患者均适用的主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖。单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用肠道炎症、肠梗阻者禁用。 阿卡波糖阿卡波糖(拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。均为进餐时与第一口主食同时嚼服。（四）噻唑烷二酮类药物（四）噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的

14、葡萄糖利用,增加胰岛增加胰岛素敏感性，降低血糖，对素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。抵抗。种类种类: 罗格列酮（文迪雅），罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮吡格列酮(艾汀等艾汀等) 15mg Qd（30mg Qd） （五）胰岛素（五）胰岛素 1型糖尿病患者型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治

15、疗药物。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态手术、外伤及其他应激状态 （六）用药方法（六）用药方法联合用药联合用药 当单独使用某一药物不能达到目标时，当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂、双胍类双胍类、噻唑烷二酮噻唑烷二酮类类和和-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联等口服降糖药可联合使用。合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一小剂量各种药物联合使用，可减少单一

16、药物毒副作用并提高疗效。药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。同一类口服降糖药不得联合使用。 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 双胍类药物双胍类药物 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类药物类药物 胰岛素胰岛素 肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制饮食、运动、体重控制 加用双胍类、噻唑烷二酮类加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或药物或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 上述两种药物之间的联合或上述一种药上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂加用胰岛素

17、或改为胰岛素治疗加用胰岛素或改为胰岛素治疗* 每一步均每一步均检查患者检查患者的顺应性的顺应性 失失败败失失败败失失败败非肥胖非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序 饮食、运动、体重控制饮食、运动、体重控制 加用磺酰脲类或格列奈类或加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、双胍类、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 加用胰岛素加用胰岛素 改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物 每一步均每一步均检查患者检查患者的顺应性的顺应性 失失败败失失败败失失败败五、患者血糖的自我监测五、患者血糖的自我监测必要性：必要性： 1. 提高治疗安全性和有效性的必要措施提高治疗安全性和有效性

18、的必要措施 2. 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式目标和方式 3. 应记录血液和应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目或尿液检查及其他测定项目 的结果的结果自我监测包括：自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在只有在无法检测血糖的情况下进行无法检测血糖的情况下进行)，并记录。，并记录。 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 良好良好 一般一般 不良不良血浆葡萄糖血浆葡萄糖 空腹空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白

19、() 7.5血压血压(mmHg) 130/80 160/95 160/95体重指数体重指数 (Kg/m2) 男男25 男男27 男男 27 女女24 女女26 女女 26总胆固醇总胆固醇 (mmol/L) 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯 (mmol/L) 1.5 2.2 2.2LDL-c (计算值计算值) 4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 六、掌握转诊或会诊条件六、掌握转诊或会诊条件 （一）、社区与上级医院双向转诊的标准（一）、社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医

20、院确诊（诊断及分型）初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科

21、转 上级上级医院医院 社社区区 （二）患者的病情观察及护理指导（二）患者的病情观察及护理指导 1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症发展：及防治并发症发展： 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 每每36个月一次个月一次 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 每每612个月一次个月一次 血脂血脂 每每612个月一次个月一次 肝肾功能肝肾功能 每年一次每年一次 心电图心电图 每半年一次每半年一次 眼底眼底 每年检查一次（散瞳）每年检查一次（散瞳）三、老年人三、老年人 1. 选择联合用药为宜。选择联合用药为宜。2. 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。治疗目标是控

22、制高血糖，同时避免低血糖。3. 空腹血糖空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后餐后2小时血糖小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要即可，不要过低。过低。4. 应定期做营养指导并鼓励运动。应定期做营养指导并鼓励运动。5. 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用单纯饮食控制不能达到目标时，可应用 糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。6. 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。7. 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。糖的危险。 四、低血糖四、

23、低血糖 低血糖低血糖是是2型糖尿病可能发生的一个潜在的型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。至无临床症状。低血糖反应低血

24、糖反应是一个临床名词，是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。）。糖尿病并发症糖尿病并发症 急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症 急性并发症的院前诊断及处理急性并发症的院前诊断及处理 酮症酸中毒酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、

25、非酮症高血糖除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水（如心功能不全者，滴速宜慢），（如心功能不全者，滴速宜慢），并立即送往并立即送往就近的上级医院。就近的上级医院。 慢性并发症慢性并发症大血管病变大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变微血管病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病神经病变糖尿病神经病变血糖检查的时间血糖检查的时间 1. 规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨小时后早晨6-8点取血，点取血

26、， 2. 餐后餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时小时血糖测定是以第一口进食计时后后2小时取血。小时取血。 血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。达到最佳匹配。 中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下四个组成成分中的三个或全部者：符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖高血糖空腹血糖 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl (7.8 mmol/L),

27、 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 -高血压高血压收缩压/舒张140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 39 mg/dl (1.0 mmol/L)结束语结束语 糖尿病是终生的疾病糖尿病是终生的疾病,又是复杂的又是复杂的可防可治可防可治的疾病的疾病.其社区管理显其社区管理显得更为重要得更为重要.糖尿病必须突出糖尿病必须突出“预防为主预防为主”，预防切点的年龄，预防切点的年龄应前移应前移. 应在代谢综合征时就启应在代谢综合征时就启动动,争取有争取有30%50%人逆转为正人逆转为正常常,是可以达到的是可以达到的. 谢谢！