眩晕的与治疗

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1、眩晕的眩晕的诊断与治疗诊断与治疗Differential diagnosis and treatment of dizziness and vertigo海军总医院神经内科海军总医院神经内科戚晓昆戚晓昆13910797081 Outlinesl一、一、头晕头晕/ /眩晕眩晕概述概述l二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候l三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l四、头晕四、头晕/ /眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图l五、头晕五、头晕/ /眩晕的治疗眩晕的治疗一、一、头晕头晕/ /眩晕眩晕概述概述l1.发生率：江苏省流调发生率：江苏省流调6岁以上人

2、群达岁以上人群达4%-10%,老老年人可达年人可达20%,内科门诊内科门诊/急诊急诊5%-10%,神经科与耳神经科与耳科门诊可达科门诊可达10%-30%。l2.不同专科大夫对同一头晕不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常眩晕患者的诊断常常不同不同,相异较大相异较大.l3.诊断的重要性：诊断的重要性： 生死悠关，生死悠关， 决定着治疗方法的选择决定着治疗方法的选择l4.病例病例病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下

3、，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时

4、年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。l头颅头颅MRI: 脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候l2009年年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：的描述：“.It is cruc

5、ial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.”Chan Y. Differential diagnosis

6、 of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.“头晕头晕 dizziness ”的相关概念的相关概念l头昏头昏 light-headednessl头晕头晕 狭义狭义,非眩晕非眩晕l眩晕眩晕 vertigol晕厥前状态晕厥前状态 presyncopel晕厥晕厥 syncopel不稳不稳 unsteadinessl跌倒跌倒 falling头晕头晕广义广义广义地说广义地说,头晕包括各种头晕包括各种”晕晕”的概念的概念,狭义而言头晕狭义而言头晕不包含眩晕不包含眩晕.二、二、头晕头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的

7、概念及症候二、头晕二、头晕/ /眩晕的概念及症候眩晕的概念及症候l头昏头昏,头沉头沉l大脑不清晰感大脑不清晰感l头胀头胀l头重脚轻头重脚轻l无旋转感无旋转感l不稳感不稳感l100%均有体验均有体验 头晕头晕 狭义狭义 眩晕眩晕l睡眠障碍睡眠障碍l食欲改变食欲改变l心血管症状心血管症状l消化道症状消化道症状恶心恶心呕吐呕吐l运动错觉运动错觉l旋转感：翻江倒海旋转感：翻江倒海l摇摆不稳，摇摆不稳，l波浪起伏波浪起伏l下落感下落感l不敢睁眼不敢睁眼l眼震眼震l共济失调共济失调l可伴定位体征可伴定位体征三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊神经科头晕门诊200

8、例患者的病因分析例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表眩晕病因及临床表现现5353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊我院神经内科门诊605例头晕的病因分析例头晕的病因分析l后循环缺血后循环缺血(PCI) 142例例(23.47%) l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 138例例(22.81%)l神经症神经症 120例例(19.83%)l高血压病高血压病 120例例(19.83%)l偏头

9、痛偏头痛 29例例(4.79%) l其他：其他： 56例例三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现我院神经内科门诊我院神经内科门诊367例眩晕病因分析例眩晕病因分析l良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 219例例(59.7%)l后循环缺血后循环缺血(PCI) 65例例(17.7%)l偏头痛偏头痛 31例例( 8.4%)l高血压病高血压病 18例例( 4.9%)l神经症神经症 17例例( 4.6%) l颈椎病颈椎病 4例例( 1.1%)l梅尼尔梅尼尔 4例例( 1.1%) 三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现头晕及眩晕的少见原

10、因头晕及眩晕的少见原因l美尼埃病美尼埃病l前庭神经前庭神经(元元)炎炎l颈性眩晕颈性眩晕/头晕头晕环枢椎畸形、颈肌紧张环枢椎畸形、颈肌紧张l中枢前庭性疾病中枢前庭性疾病(脱髓鞘脱髓鞘/肿瘤肿瘤/炎症等炎症等)三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l1.良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-耳石症耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)临床特点临床特点头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；每次发作时间特点每次发作时间特点: 以秒来计以秒来计,多在多在10s以内以内发作时是眩晕，

11、不发作时可为头晕或昏沉感；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性诊断依据：诊断依据：Nylen-Barany或或Dix-Hallpike体位体位诱发试验可呈阳性诱发试验可呈阳性BPPV的机制的机制三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l2.后循环缺血后循环缺血椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(国外已不用国外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI)诊断依据诊断依据多有动脉粥样硬化的病因多有动脉粥样硬化的病因，“三高三高”起病急，症状持续短，多在

12、数分或起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过内，不超过24h；症状有头晕症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度可突然进展至意识障碍，要高度“警惕警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要：检查时方法很重要：MRI的的DWI像。像。三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现2.后循环缺血后循环缺血l患者患者72岁男性岁男性l主诉：心慌、胸闷主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天天，头晕半天l患者于入院前日晚患者于入院前日晚9时出现心慌、

13、胸闷，伴双时出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续显相关，持续1-2分钟可自行缓解分钟可自行缓解，无明显伴，无明显伴随症状。随症状。三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现查体：可见查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神，余无神经系统阳性体征。经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅为除外

14、脑梗塞，立即行头颅CT检查检查三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现lCT检查结果正常。检查结果正常。l如何诊断？如何诊断？l诊断诊断PCI,可能也不能除外可能也不能除外BPPV.立即给予手法复立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，感周身大汗，头晕头晕、恶心症状加重，、恶心症状加重，行走不稳；行走不稳；且出现且出现嗜睡嗜睡表表现。请问该如何考虑？进行什么检查？现。请问该如何考虑？进行什么检查？l应该进行应该进行MRI检查检查,除外脑干梗塞除外脑干梗塞三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及

15、临床表现l偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕/头晕头晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位症偏头痛等位症女女:男男=4-5:1,任何年龄任何年龄, 老年易误诊为老年易误诊为VBI.临床特点临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，畏声畏声,畏光畏光,喜静喜静,烦糙。烦糙。少数有短暂意识模糊。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊可有视物模糊.三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕/头晕头晕(migrainous vertigo)临床特点临床特点：发作时间：持续发作时间：持续1小时内小时内(数十秒至

16、数小时数十秒至数小时)，一般经，一般经过休息后或睡眠过休息后或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有明显头痛无或有明显头痛,头位变化时晕加重头位变化时晕加重,无方向性。无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕头晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩晕眩晕辅诊辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现l精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)临床特点临床特点：Case“眩晕眩晕”或头晕几乎天天存在或头晕几乎

17、天天存在,呈持续性无变化，呈持续性无变化，伴随症候多伴随症候多躯体化症状躯体化症状,受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大,患者愿意穷尽检查和治疗患者愿意穷尽检查和治疗应行精神状态评估。应行精神状态评估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常见的头晕三、常见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现梅尼埃病梅尼埃病(Mnire disease)临床表现临床表现：“四主征四主征”眩晕：反复发作，每次数小时

18、；眩晕：反复发作，每次数小时；听力减退：随发作次数而明显；听力减退：随发作次数而明显；低调耳鸣；低调耳鸣；耳内胀满感。耳内胀满感。辅诊辅诊温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降听力曲线：听力下降少见的头晕少见的头晕/ /眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现前庭神经前庭神经(元元)炎炎前驱症候前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在12周减弱，周减弱，34周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症

19、候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫 血流速度快血流速度快=VBI=VBI？少见头晕少见头晕/眩晕病因及临床眩晕病因及临床表现表现颈性眩晕或颈性头晕颈性眩晕或颈性头晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 与与32例同年龄例同年龄(平均年平均年龄龄77.6岁岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组结果：两组放射学表现放射学表现未见未见差异差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺

20、的程度狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎结论：没有理由将颈椎X线作为线作为VBI的诊断常规的诊断常规KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对方法：对11081108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后后TCDTCD检查。检查。结果：结果：136136例有例有PCIPCI症状，也只有症状，也只有1212例例(9.6

21、%)(9.6%)有有ECVAECVA受压。受压。2828例出现转头时症状例出现转头时症状( (眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),ECVA4),ECVA受压表现仅有受压表现仅有5 5例例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； 108108例例没有转头时出现没有转头时出现PCIPCI症状者与症状者与972972例无例无PCIPCI症状者相症状者相比比,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(7.4%(7.4%对对4.3%)4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是颈椎病

22、不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847头晕头晕/眩晕症候眩晕症候意识丧失意识丧失头晕头晕狭义狭义周围性眩晕周围性眩晕心源性心源性,血管抑制性血管抑制性,反射性反射性,脑源性脑源性PCI,偏头痛偏头痛眩晕眩晕眩晕伴中枢受累症候眩晕伴中枢受累症候晕厥晕厥癫痫癫痫老年人老年人中青年人中青年人原发原发,继发继发颅内病变颅内病变偏头痛头晕偏头痛头晕,高血病高血病,精神性头晕精神性头晕同中青年同中

23、青年,老年失衡老年失衡,低血压低血压,药物性药物性,营养性营养性,变性病变性病,系统性疾病系统性疾病如贫血如贫血,甲低甲低PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕偏头痛眩晕,路路易体痴呆易体痴呆.脑卒中脑卒中,脑占位脑占位,炎性炎性,脱髓鞘脱髓鞘良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕耳鸣耳鸣,耳内胀满感耳内胀满感长时间长时间:24小时小时,周周,月月短时间短时间:数分钟至数分钟至24h与特定体位无关与特定体位无关有听力减退有听力减退特定体位诱发特定体位诱发无听力减退无听力减退有感染有感染梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎无感染无感染有有/无上感无上感前庭神经元炎前庭神经元炎四四.头晕头晕/

24、眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未

25、见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPV病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转左翻身出现头晕及视物旋转、恶、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。不足，服药后渐渐好转。l查

26、体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPV病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，

27、休息后可缓解。l头颅头颅MRI: 脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainous vertigo病例病例2l女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年年前无原因出现前无原因出现发作性眩晕发作性眩晕、恶心，有时、恶心，有时伴呕吐，有时伴伴呕吐，有时伴眼前视物模糊眼前视物模糊，有时伴，有时伴短暂意短暂意识模糊识模糊。发作时。发作时畏光、畏声，喜静畏光、畏声，喜静。发作不伴。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作每次发作2-3小时小时，休息后可缓解。，休息后可缓解。l头颅头颅MRI: 脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainous vertigo例例3.女性女性,24岁岁.主因眩晕主因眩晕,呕吐呕吐二天来诊二天来诊.查体查体:直立时向左倾直立时向左倾倒倒,指鼻时左侧指鼻时左侧偏指偏指. Romberg征睁征睁闭眼均向左倒闭眼均向左倒.余正常余正常.有上感史有上感史前庭神经元前庭神经元“炎炎”