看病难看病贵与卫改革发展的道路选择饶克勤

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1、“看病难、看病贵看病难、看病贵”是当前人民群众呼声较是当前人民群众呼声较高的热点问题之一。互联网查询有高的热点问题之一。互联网查询有1010万篇万篇“看病难、看病贵看病难、看病贵”报道文章报道文章最近，国家六部委抽样调查显示：最近，国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病难、看病贵看病贵”仅次于仅次于“收入问题收入问题”，位居第二，位居第二，是老百姓关注重点是老百姓关注重点解决好这个问题，事关人民群众的切身利益，解决好这个问题，事关人民群众的切身利益，事关党和政府的形象，事关和谐社会的建设事关党和政府的形象，事关和谐社会的建设可及性：距离上的可及性与经济上的可及可及性：距离上的可及性与经济上的可

2、及性性v 距离可及性：离最近医疗机构的距离或时间距离可及性：离最近医疗机构的距离或时间v 经济可及性：支付能力和医疗保障水平经济可及性：支付能力和医疗保障水平看病难：主要指群众基本医疗服务需求难看病难：主要指群众基本医疗服务需求难以得到满足以得到满足看病贵：主要指昂贵的医药费影响群众获看病贵：主要指昂贵的医药费影响群众获得基本医疗服务得基本医疗服务176176293293326326259259491491535535100100200200300300400400500500600600病床数病床数卫生人员卫生人员1975197519901990200420046距离可及性：与最近医疗单位距

3、离构成（距离可及性：与最近医疗单位距离构成（%）81.881.810.410.44.24.22.42.40.50.50.70.761.161.118.218.29.29.24.24.24.84.82.52.5 城城 市市 农农 村村不足不足1 1公里公里4 4公里公里- -3 3公里公里2 2公里公里1 1公里公里140140150150157157175175187187189189128128137137139.5139.5120120130130140140150150160160170170180180190190合计合计城市城市农村农村199319931998199820032003

4、170170164164134134199199162162118118160160165165139139100100120120140140160160180180200200合计合计城市城市农村农村1993年1993年1998年1998年2003年2003年3.63.63.53.53.63.65.05.04.84.84.24.23.13.13.13.13.43.42 23 34 45 56 6合计合计城市城市农村农村1993年1993年1998年1998年2003年2003年城乡居民卫生服务需要、需求变化城乡居民卫生服务需要、需求变化13疾病模式转变和医疗需求增长疾病模式转变和医疗需求增

5、长医学科学技术进步和普及医学科学技术进步和普及医疗保障覆盖与政府卫生支出比例下医疗保障覆盖与政府卫生支出比例下降降 医疗卫生服务领域的政府调控不力医疗卫生服务领域的政府调控不力 人口增长、城镇化、老年化、疾病结构变人口增长、城镇化、老年化、疾病结构变化使得卫生服务需要增加。化使得卫生服务需要增加。多项调查研究表明：人口老年化、疾病结多项调查研究表明：人口老年化、疾病结构变化与医疗需求、费用增加的关系明显构变化与医疗需求、费用增加的关系明显老年化与疾病结构变化的相互作用，被称老年化与疾病结构变化的相互作用，被称为为“疾病流行病学转变疾病流行病学转变”。过去十年，我国过去十年，我国6565岁以上老

6、年人数增加岁以上老年人数增加27%27%，老年人患病人次数增加老年人患病人次数增加1.61.6倍，慢性病例数增倍，慢性病例数增加加1.11.1倍倍老年人门诊和住院医疗费由老年人门诊和住院医疗费由19931993年年164164亿增亿增加到加到20032003年年14871487亿，占总费用比重由亿，占总费用比重由12%12%上升到上升到26%26%过去十年，我国门诊和住院费用由过去十年，我国门诊和住院费用由13631363亿增亿增加到加到58385838亿，其中：亿，其中：30%30%归因老年人医疗费归因老年人医疗费增长增长16 19931993年年20032003年年变化变化%慢性病合计慢性

7、病合计1908019080218112181114.314.3其中：糖尿病其中：糖尿病24724710001000304.9304.9 高血压病高血压病1492149241224122176.3176.3 脑血管病脑血管病49649610201020105.6105.6 损伤和中毒损伤和中毒 15315327027076.576.5 恶性肿瘤恶性肿瘤 11511518418460.060.0 心脏病心脏病 163916392285228539.439.4 泌尿生殖系病泌尿生殖系病 9989981120112012.212.2 骨骼运动系病骨骼运动系病30793079315331532.42.4

8、 慢性呼吸系病慢性呼吸系病2104210415711571-25.3-25.3 慢性胃肠炎慢性胃肠炎1919191913201320-31.2-31.217主要疾病主要疾病经济负担经济负担直接成本直接成本其中：其中：门诊成本门诊成本住院成本住院成本疾病合计疾病合计6590.46590.43610.73610.72227.02227.0各类心脏病各类心脏病 587.9587.9283.9283.9249.8249.8损伤和中毒损伤和中毒 537.1537.1225.7225.7248.3248.3骨骼运动系病骨骼运动系病491.2491.2350.7350.778.678.6泌尿生殖系病泌尿生殖

9、系病 434.5434.5230.6230.6151.7151.7脑血管病脑血管病392.7392.7160.7160.7196.0196.0高血压病高血压病383.8383.8256.5256.586.786.7慢性胃肠炎慢性胃肠炎294.3294.3232.1232.125.125.1恶性肿瘤恶性肿瘤 284.5284.578.878.8176.9176.9慢性呼吸系病慢性呼吸系病259.8259.8155.4155.478.578.5糖尿病糖尿病175.9175.987.887.873.973.9 18 科技进步和普及是医疗费用上涨的重大独立因素科技进步和普及是医疗费用上涨的重大独立因素

10、医疗费用上涨与科技进步的关系不同于其他领域。医疗费用上涨与科技进步的关系不同于其他领域。科技进步，尤其是延长生命和减少残疾的治疗技科技进步，尤其是延长生命和减少残疾的治疗技术，如起搏器、器官移植、人工脏器、搭桥技术、术，如起搏器、器官移植、人工脏器、搭桥技术、CCUCCU、ICUICU、介入疗法、基因治疗等应用越来越、介入疗法、基因治疗等应用越来越广泛，却带来医疗费用数倍增加。既然是经济发广泛，却带来医疗费用数倍增加。既然是经济发展、科技进步了，从公平和人道角度没有理由回展、科技进步了，从公平和人道角度没有理由回避提供这一时期所能够达到的治疗水准避提供这一时期所能够达到的治疗水准19 科技进步

11、反映在我国医院发展上的另一个趋势就是科技进步反映在我国医院发展上的另一个趋势就是诊断设备的大型化、自动化和信息化。它们种类繁诊断设备的大型化、自动化和信息化。它们种类繁多、更新快捷、价格昂贵。多、更新快捷、价格昂贵。改革开放以来，我国医院彩超、改革开放以来，我国医院彩超、CTCT、核磁共振、核磁共振、PETPET等先进设备或超大型设备数十倍增加。同治疗等先进设备或超大型设备数十倍增加。同治疗相比，诊断技术的可替代性强，即便没有相比，诊断技术的可替代性强，即便没有MRIMRI，CTCT也可以替代。我国现行按项目收费的经济政策，也可以替代。我国现行按项目收费的经济政策，很大程度刺激了医疗机构竟相购

12、买医疗设备。很大程度刺激了医疗机构竟相购买医疗设备。20042004年底，全国医疗机构万元以上设备台数达到年底，全国医疗机构万元以上设备台数达到132132万，其中：万，其中：50-10050-100万元设备数达万元设备数达4695946959、百、百万元以上设备数达万元以上设备数达2395123951。 20 我国医疗机构收入中，药品收入的比重一般超过我国医疗机构收入中，药品收入的比重一般超过50%50%，越到基层比重越大。，越到基层比重越大。药品与诊断治疗技术不同，最大优势是新药一旦上药品与诊断治疗技术不同，最大优势是新药一旦上市，很容易得到运用。药品是科技进步中最容易普市，很容易得到运用

13、。药品是科技进步中最容易普及的技术。医生或患者从杂志或广告上了解到某种及的技术。医生或患者从杂志或广告上了解到某种药品疗效，只要订购或通过其它途径很容易得到。药品疗效，只要订购或通过其它途径很容易得到。相比之下，学习掌握新的诊断治疗技术既需要花费相比之下，学习掌握新的诊断治疗技术既需要花费时间，又需要必要投资，因而，药品很容易出现管时间，又需要必要投资，因而，药品很容易出现管理方面的问题，加上定价机制不合理，药品成为医理方面的问题，加上定价机制不合理，药品成为医疗费用上涨各主要因素中影响最大的因素。疗费用上涨各主要因素中影响最大的因素。21过去十年，我国医疗保险覆盖率大幅度下降。到目过去十年，

14、我国医疗保险覆盖率大幅度下降。到目前为止，城镇职工基本医疗保险制度改革覆盖人口前为止，城镇职工基本医疗保险制度改革覆盖人口仅仅1.31.3亿。与亿。与19931993年相比，社会医疗保险人口覆盖年相比，社会医疗保险人口覆盖率下降了率下降了60%60%。同时，过高的筹资水平（许多城市。同时，过高的筹资水平（许多城市筹资比例超过工资总额筹资比例超过工资总额10%10%）、过高的节余率（每）、过高的节余率（每年节余超过年节余超过30%30%）、过高的自付比例使得新制度难）、过高的自付比例使得新制度难于发挥应有的医疗保障作用于发挥应有的医疗保障作用原来享有劳保的职工家属没有被纳入新的制度中，原来享有劳

15、保的职工家属没有被纳入新的制度中，约约23%23%的城镇人口失掉了社会医疗保险，下岗和失、的城镇人口失掉了社会医疗保险，下岗和失、待业人员、老年人、儿童等脆弱人群游离在社会医待业人员、老年人、儿童等脆弱人群游离在社会医保之外保之外221993 1993 1998 1998 2003200372.772.755.955.955.255.270.970.949.849.843.043.015.915.912.712.721.021.05.85.84.74.73.13.1 城市医保覆盖城市医保覆盖30.4%; 199830.4%; 1998年农村年农村CMS6.6%CMS6.6%、20032003年

16、年为为9.5%9.5%。农村商业保险（主要为学生购买）占。农村商业保险（主要为学生购买）占.3%.3%230%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%低收入低收入中低收入中低收入中等收入中等收入中高收入中高收入高收入高收入人人口口构构成成无保险无保险其他其他公、劳公、劳职工保险职工保险商业商业 城市医疗保险别两周就诊率（城市医疗保险别两周就诊率（）133.8133.8179.7179.7140.8140.885.885.8505070709090110110130130150150170170190190210210城镇医保城镇医保公费劳保公费劳保商业保险商业保险无

17、任何保险无任何保险25城市医疗保险别住院率（城市医疗保险别住院率（%）5.85.85.55.55.15.13 30 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010城镇医保城镇医保公费劳保公费劳保商业保险商业保险无任何保险无任何保险26城市医疗保险别未住院率城市医疗保险别未住院率（%）22.122.122.622.612.112.137.437.40 05 51010151520202525303035354040城镇医保城镇医保公费劳保公费劳保商业保险商业保险无任何保险无任何保险27政府卫生支出比例下降政府卫生支出比例下降政府卫生支出比例大幅度下降，医疗机构生存和发政府卫生支

18、出比例大幅度下降，医疗机构生存和发展过度依赖市场。展过度依赖市场。20012001年我国卫生总费用年我国卫生总费用51505150亿元，占国内生产总亿元，占国内生产总值值5.4%5.4%；与；与19911991年相比，卫生总费用增加了年相比，卫生总费用增加了4.84.8倍。从卫生总费用的构成中发现：政府卫生预算支倍。从卫生总费用的构成中发现：政府卫生预算支出所占总费用的比重由出所占总费用的比重由19911991年的年的22.8%22.8%下降到下降到15.5%;15.5%;社会卫生支出（如劳保等）由社会卫生支出（如劳保等）由38.4%38.4%下降下降到到24.0%24.0%；居民个人卫生支出

19、由；居民个人卫生支出由38.8%38.8%上升到上升到60.5%60.5%。卫生费用的增加主要来源于居民个人。政府和社会卫生费用的增加主要来源于居民个人。政府和社会卫生投入比例的大幅度下降，逐步失去了对卫生事卫生投入比例的大幅度下降，逐步失去了对卫生事业公益性的引导作用。业公益性的引导作用。国家财政支出、卫生事业费及其比例国家财政支出、卫生事业费及其比例 国民生国民生 财政财政 卫生事卫生事 卫生事业卫生事业 产总值产总值 支出支出 业费业费 费占财政费占财政 （亿）（亿） （亿）（亿） （亿）（亿） 支出的支出的% % 现行卫生经济政策促使不合理医疗费用上涨。医现行卫生经济政策促使不合理医疗

20、费用上涨。医疗机构收入中来自财政补助比例逐年减少主要通疗机构收入中来自财政补助比例逐年减少主要通过服务收费来维持运行和发展。过服务收费来维持运行和发展。现行现行“药品加成药品加成”、“检查按成本收费检查按成本收费”和和“项项目收费目收费”等经济政策和补偿机制滋长了医疗机构等经济政策和补偿机制滋长了医疗机构逐利化倾向。逐利化倾向。当医务人员的劳动补偿与医疗行为挂钩，按科室当医务人员的劳动补偿与医疗行为挂钩，按科室核算、按收费提成，诱导需求使得医疗单位在机核算、按收费提成，诱导需求使得医疗单位在机会成本利益的驱动下，利用大处方、高价位、高会成本利益的驱动下，利用大处方、高价位、高精尖设备，以期获得

21、超额收益，加大市场失灵。精尖设备，以期获得超额收益，加大市场失灵。医疗服务缺乏连续性和协调性。医疗机构能级分医疗服务缺乏连续性和协调性。医疗机构能级分工不清，没有建立从基层向二级、三级医疗机构工不清，没有建立从基层向二级、三级医疗机构的转诊制度。医疗保险定点，也导致一些常见病、的转诊制度。医疗保险定点，也导致一些常见病、多发病集中到二、三级医院；基层医疗机构门庭多发病集中到二、三级医院；基层医疗机构门庭冷落，大医院人满为患冷落，大医院人满为患大中型医院中大中型医院中60-70%60-70%的门诊完全可以基层医疗的门诊完全可以基层医疗机构得到解决。医疗机构之间没有协调机制，相机构得到解决。医疗机

22、构之间没有协调机制，相互竞争病源，检查和诊断结果不能共享。重复检互竞争病源，检查和诊断结果不能共享。重复检查，造成不必要的浪费，加重病人负担。查，造成不必要的浪费，加重病人负担。药品价格虚高，普遍存在回扣促销，诱发药品价格虚高，普遍存在回扣促销，诱发腐败，推动医药费用过快增长。成本仅几腐败，推动医药费用过快增长。成本仅几元或几十元钱的药品，到患者手中却到了元或几十元钱的药品，到患者手中却到了几十元或几百元，患者花冤枉钱填补药品几十元或几百元，患者花冤枉钱填补药品价格价格“黑洞黑洞”。采取诸如药品降价、医药分开核算、药品采取诸如药品降价、医药分开核算、药品招标采购等多种政策措施，效果不显。招标采

23、购等多种政策措施，效果不显。q药品生产供大于求、低水平重复，存在多、药品生产供大于求、低水平重复，存在多、小、散、低、乱小、散、低、乱”现象。全国化学制药企业现象。全国化学制药企业60006000多家（美国不过多家（美国不过200200家）家）q药品批发企业过多、过滥，药品批发企业过多、过滥，1600016000家独立经家独立经营药品批发（美国、澳大利亚均为营药品批发（美国、澳大利亚均为7 7家）家）q药品价格虚高，市场普遍存在回扣促销，诱药品价格虚高，市场普遍存在回扣促销，诱发腐败，推动医药费用过快增长发腐败，推动医药费用过快增长q百姓也存在用药误区，看病必开药，越贵药百姓也存在用药误区，看

24、病必开药，越贵药品越好，带动药品超前消费品越好，带动药品超前消费191945457979282873731111111515333360600 02020404060608080100100120120合计合计城市城市农村农村199319931998199820032003693693170017003097309710921092250625064976497647147112331233230023000 0500500100010001500150020002000250025003000300035003500400040004500450050005000合计合计城市城市农村农村19

25、9319931998199820032003q在经济转型过程中，医疗机构获得了一定的在经济转型过程中，医疗机构获得了一定的自主权，已经成为相对独立的自主权，已经成为相对独立的“市场主体市场主体”。同时也产生了自身的利益诉求，利用各种途同时也产生了自身的利益诉求，利用各种途径谋求自身利益最大化，出现了各种不规范径谋求自身利益最大化，出现了各种不规范行为，损害了消费者的利益，也违背了公立行为，损害了消费者的利益，也违背了公立医院的初衷。医院的初衷。q尽管政府力图纠正，但由于始终没有建立一尽管政府力图纠正，但由于始终没有建立一套合理补偿机制来弥补公立医院承担的社会套合理补偿机制来弥补公立医院承担的社

26、会政策和公益性，而使一些监管措施流于形式政策和公益性，而使一些监管措施流于形式40可及性可及性公平性公平性质质 量量效效 率率健康水平健康水平风险分摊风险分摊满意程度满意程度卫生服务：卫生服务： 资源能力资源能力 服务提供服务提供 资金筹资资金筹资 风险分摊风险分摊 费用支付费用支付 组织管理组织管理功能功能间接目标间接目标最终目标最终目标 1 1私人私人产品产品非基本非基本需求需求主要由营利性医疗机构提供，居主要由营利性医疗机构提供，居民独立购买，按市场原则交换民独立购买，按市场原则交换 2 2基本基本需求需求非营利医疗机构提供，居民自行非营利医疗机构提供，居民自行购买，政府向弱势人群提供补贴，购买，政府向弱势人群提供补贴，按市场原则交换按市场原则交换 3 3准公共准公共 产品产品非营利医疗卫生机构提供，居民非营利医疗卫生机构提供，居民自行购买，政府向供给者和弱势自行购买，政府向供给者和弱势人群提供补贴，按市场原则交换人群提供补贴，按市场原则交换 4 4纯公共纯公共 产品产品非营利医疗卫生机构提供，政府非营利医疗卫生机构提供，政府购买，向居民分配；或政府直接购买，向居民分配；或政府直接承办这类机构，向居民进行分配承办这类机构，向居民进行分配 谢谢大家！谢谢大家！