第23章肾上腺皮质激素类药物

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1、一、肾上腺皮质激素分类一、肾上腺皮质激素分类(adrenocortical hormones)-甾体类化合物甾体类化合物 盐皮质激素盐皮质激素球状带分泌球状带分泌 （醛固酮；去氧皮质酮等）（醛固酮；去氧皮质酮等） 糖皮质激素糖皮质激素束状带分泌束状带分泌 （氢化可的松；可的松等）（氢化可的松；可的松等） 性激素性激素网状带分泌网状带分泌 （雄激素；少量雌激素）（雄激素；少量雌激素）外外 内内肾上腺皮质肾上腺皮质 CRH 促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素二、化学结构及构效关系二、化学结构及构效关系肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素基本结构肾上腺皮质激素维持生理功能肾上腺皮质激素维持生理功能必需

2、基团必需基团 基本结构为甾核基本结构为甾核 C3的酮基的酮基 C4-5的双键的双键 C20的羰基的羰基盐皮质激素化学结构C17上无上无-OH，C11上无上无O，或有，或有O与与C18相联；相联；对水盐代谢影响大对水盐代谢影响大糖皮质激素化学结构糖皮质激素化学结构C17上有上有-OH，C11上有上有= O或或-OH； C1-2的为双键抗炎的为双键抗炎作用增强、影响糖代谢，但对水盐代谢作用减弱作用增强、影响糖代谢，但对水盐代谢作用减弱C9引入引入-F，C16引入引入-CH3或或-OH则抗炎作用更强、则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱水盐代谢作用更弱第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素一、作用机制一、作

3、用机制 经典甾体激素作用原理经典甾体激素作用原理基因效应：糖皮质激素受体介导基因效应：糖皮质激素受体介导 非经典作用原理非经典作用原理快速效应快速效应糖皮质激素受体糖皮质激素受体(GR) 由约由约800个氨基酸构成个氨基酸构成 其其C端与端与GCS结合；结合； 中央两个锌指各结合中央两个锌指各结合4个半胱氨酸，为个半胱氨酸，为 DNA结合区结合区 N端的功能区端的功能区 1与与DNA结合后的转录性结合后的转录性基因转移活化及与其他转录因子结合有关基因转移活化及与其他转录因子结合有关 激素结合功能区激素结合功能区 2与进入核内及形成二与进入核内及形成二聚体有关聚体有关 GR未活化时与一大分子蛋白

4、质复合物结合未活化时与一大分子蛋白质复合物结合组成：两个分子的热休克蛋白组成：两个分子的热休克蛋白90 (Hsp90)； 抑制性蛋白抑制性蛋白作用：维持受体的折叠状态，利于糖皮质激作用：维持受体的折叠状态，利于糖皮质激 素与素与GR结合；结合； 避免避免GR未活化时与靶基因未活化时与靶基因DNA发生反应发生反应GR受体激活后的反应受体激活后的反应GCS与与GR结合结合 Hsp90被解离被解离 GCS-GR复合物活化复合物活化 进入核内进入核内 与靶基因启动子序列的与靶基因启动子序列的 糖皮质激素反应（元件）成分糖皮质激素反应（元件）成分（GRE） 负性糖皮质激素反应成分（负性糖皮质激素反应成分

5、（nGRE） 结合结合 相应转录增加或减少相应转录增加或减少 通过通过mRNA影响介质相关蛋白质合成影响介质相关蛋白质合成 抗炎抗炎 CBG 皮质激素皮质激素 运载蛋白运载蛋白S 激素激素GR受体受体HSP热休克蛋白热休克蛋白GRE糖皮质激素糖皮质激素 反应元件反应元件图图34-2 糖皮质激素对基因转录的影响糖皮质激素对基因转录的影响课间休息课间休息二、药理作用二、药理作用1. 允许作用允许作用 (permissive action) 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应， 但可给其他激素作用的发挥创造有利条件；但可给其他激素作用的发挥创造有利条件；即对另一种

6、激素的调节起支持作用。即对另一种激素的调节起支持作用。 如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用； 增强胰高血糖素的升血糖作用增强胰高血糖素的升血糖作用2. 抗炎作用抗炎作用 对抗各种原因所致炎症（物理、化学、免疫、对抗各种原因所致炎症（物理、化学、免疫、病原体等）病原体等）炎症初期红、肿、热、痛症状减轻炎症初期红、肿、热、痛症状减轻; 炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、阻碍创口愈合阻碍创口愈合 作用机制作用机制(1)(1)抑制炎性介质的产生与释放抑制

7、炎性介质的产生与释放 (PGE(PGE2 2, PGI, PGI2 2, LTX, LTX4 4) ) 增加淋巴细胞合成脂皮素增加淋巴细胞合成脂皮素 lipocortin-1lipocortin-1 抑制抑制PLAPLA2 2 导致导致PGs(PGs(扩管扩管) )与与LTsLTs( (趋化趋化) )生成减生成减 少；少； 诱导血管紧张素转化酶（诱导血管紧张素转化酶（ACEACE） 降解缓激肽降解缓激肽(2)(2)抑制细胞因子的产生抑制细胞因子的产生 促进白细胞的渗出、粘附；促进白细胞的渗出、粘附； 内皮细胞、嗜中性细胞及巨噬细胞活化；内皮细胞、嗜中性细胞及巨噬细胞活化； 血管通透性，成纤维细

8、胞增生，刺激血管通透性，成纤维细胞增生，刺激LCLC增殖、增殖、 分化；分化； GCSGCS抑制抑制 IL-1, 2, 5, 6, 8; TNFIL-1, 2, 5, 6, 8; TNF ,GM-CSF,GM-CSF等细等细胞因子的分泌，并影响其生物效应胞因子的分泌，并影响其生物效应(3)(3)抑制粘附因子的产生抑制粘附因子的产生(ICAM-1, E-(ICAM-1, E-选择选择素等素等); ); 从转录水平直接抑制粘附分子的产生从转录水平直接抑制粘附分子的产生 通过细胞因子反应性作用通过细胞因子反应性作用(4)(4)抑制一氧化氮合酶抑制一氧化氮合酶(NO synthase(NO synth

9、ase, , NOS)NOS)的活性的活性; ; NO NO 血浆渗出、水肿形成、组织损伤血浆渗出、水肿形成、组织损伤(5)(5)对炎症细胞凋亡的影响对炎症细胞凋亡的影响 细胞增殖相细胞增殖相关基因关基因(C-myc, C-myb(C-myc, C-myb) )表达下调表达下调 特特异性核酸内切酶表达增高异性核酸内切酶表达增高 细胞凋亡细胞凋亡 （作用可被（作用可被GRGR拮抗剂拮抗剂 RU38486RU38486所阻断）所阻断）3. 免疫抑制作用与抗过敏作用免疫抑制作用与抗过敏作用 免疫抑制作用机制免疫抑制作用机制诱导淋巴细胞诱导淋巴细胞DNADNA降解降解; ;对淋巴细胞物质代谢的影响：对

10、淋巴细胞物质代谢的影响：抑制抑制DNADNA、RNARNA蛋白蛋白质的合成质的合成; ; 诱导淋巴细胞凋亡（诱导淋巴细胞凋亡（T T、B B淋巴细胞）淋巴细胞）; ;抑制核转录因子抑制核转录因子NF-KBNF-KB活性（减少炎性细胞因子活性（减少炎性细胞因子的生成）的生成）; ; NF-KBNF-KB过度激活可导致多种炎性细胞因子生成，与移植排过度激活可导致多种炎性细胞因子生成，与移植排斥反应、炎症等疾病密切相关斥反应、炎症等疾病密切相关 抗过敏作用机制抗过敏作用机制抑制抗原抑制抗原- -抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-5-羟色胺、过敏性慢反应物质、

11、缓激肽等羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等4. 抗毒抗休克作用抗毒抗休克作用 作用机制作用机制扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加量增加; ;抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性性扩管，改善微循环扩管，改善微循环; ;稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDFMDF的形成的形成; ; MDFMDF可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收缩缩提高机体对细菌内毒素的耐受力。提高机体对细菌内毒素的耐受力。5. 其他作用其他作用

12、 退热作用退热作用抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放膜、减少内源性致热原的释放血液与造血系统血液与造血系统 红细胞、血红蛋白增加红细胞、血红蛋白增加 刺激骨髓造血功能刺激骨髓造血功能 血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时 间；间； 提高中性白细胞数量，但其功能下降；提高中性白细胞数量，但其功能下降； 嗜酸性粒细胞数量减少嗜酸性粒细胞数量减少中枢神经系统中枢神经系统减少脑中减少脑中 氨基丁酸的浓度，提高中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性枢兴奋性; ;消化系统消化系统胃酸、胃蛋白酶分泌

13、增多，提高食欲，胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化促进消化大剂量可诱发或加重溃疡大剂量可诱发或加重溃疡骨骼骨骼骨质脱钙，骨质疏松骨质脱钙，骨质疏松三、体内过程三、体内过程 口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收短效制剂口服短效制剂口服1-2小时起效，作用持续小时起效，作用持续8 -12小时小时 90%以上与血浆蛋白结合以上与血浆蛋白结合77%与皮质激素转运蛋白（与皮质激素转运蛋白（CBG）结合）结合15%与白蛋白结合与白蛋白结合四、临床应用四、临床应用 替代疗法：替代疗法： 急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象） 脑垂体前叶机能减退症脑垂体前叶机

14、能减退症 肾上腺次全切除肾上腺次全切除 严重感染或炎症（合用足量抗生素）严重感染或炎症（合用足量抗生素） 严重急性感染，伴毒血症；严重急性感染，伴毒血症； 防止某些炎症后遗症。防止某些炎症后遗症。 自身免疫性疾病及过敏性疾病：自身免疫性疾病及过敏性疾病： 风湿、类风湿性疾病风湿、类风湿性疾病 其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病 枯草热、血清热枯草热、血清热 血管神经性水肿血管神经性水肿 过敏性鼻炎、支气管哮喘过敏性鼻炎、支气管哮喘 过敏性休克等过敏性疾病过敏性休克等过敏性疾病抗休克治疗：抗休克治疗： 感染中毒性休克（合用足量抗生素）感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短时、，及早、短时

15、、 大剂量突大剂量突 击治疗；击治疗； 过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用； 心源性休克，须结合病因治疗；心源性休克，须结合病因治疗； 低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用 超大剂量皮质激素超大剂量皮质激素 血液病：血液病： 急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等 局部应用局部应用皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎皮质调节系统皮质调节

16、系统五、下丘脑五、下丘脑- -垂体前叶垂体前叶- -肾上腺肾上腺反馈调节通路反馈调节通路 正反馈调节正反馈调节 CRH，ADH促进垂体前叶分泌促进垂体前叶分泌ACTH； ACTH，肾素，肾素-血管紧张素系统促进肾上腺分血管紧张素系统促进肾上腺分泌糖、盐皮质激素；泌糖、盐皮质激素； 肾上腺皮质激素发挥外周作用肾上腺皮质激素发挥外周作用 负反馈调节负反馈调节 长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH 垂体前叶分泌垂体前叶分泌ACTH 短负反馈：短负反馈：ACTH可抑制自身与可抑制自身与CRH的释放的释放六、生理效应六、生理效应 糖代谢糖代谢升高血糖（糖原合成升高血

17、糖（糖原合成 ） 蛋白质代谢蛋白质代谢负氮平衡（淋巴和皮肤等组织蛋白质分解增加，负氮平衡（淋巴和皮肤等组织蛋白质分解增加，合成抑制）合成抑制） 脂肪代谢脂肪代谢促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成 - 血胆固醇血胆固醇 ，脂肪重，脂肪重新分布新分布 水电解质代谢水电解质代谢潴钠排钾；利尿；低血钙潴钠排钾；利尿；低血钙 核酸代谢核酸代谢诱导特殊诱导特殊mRNA合成合成 - 转录一种抑制细胞膜转录一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质转运功能的蛋白质 - 抑制细胞对葡萄糖、氨抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取基酸等物质的摄取七、不良反应七、不良反应 长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应

18、类肾上腺皮质功能亢进综合症；类肾上腺皮质功能亢进综合症； 诱发或加重感染；诱发或加重感染； 消化系统并发症；消化系统并发症； 心血管系统并发症：水钠储留血脂升高心血管系统并发症：水钠储留血脂升高 高血压、动粥高血压、动粥 骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟；骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟； 精神失常。精神失常。其他：负氮平衡；其他：负氮平衡； 骨质疏松；骨质疏松； 食欲增加；食欲增加； 低血钾；低血钾； 高血糖倾向；高血糖倾向； 消化性溃疡；消化性溃疡； 欣快（有时出现欣快（有时出现 抑制及情绪不稳定）抑制及情绪不稳定） 停药反应停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩医源性肾上腺皮质功能不全

19、或萎缩 （ 缓慢减量，减低维持量或隔日给药，缓慢减量，减低维持量或隔日给药，停药后应激情况下补充给药）停药后应激情况下补充给药） 反跳现象：原病复发或加重反跳现象：原病复发或加重 （加大剂量给药，控制症状后逐渐减（加大剂量给药，控制症状后逐渐减 量、停药）量、停药）八、禁忌症八、禁忌症 严重精神病和癫痫；严重精神病和癫痫； 活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡； 骨折、创伤修复期；骨折、创伤修复期； 肾上腺皮质功能亢进；肾上腺皮质功能亢进； 严重高血压，糖尿病，孕妇；严重高血压，糖尿病，孕妇； 抗菌药不能控制的感染等。抗菌药不能控制的感染等。九、用法与疗程九、用法与疗程 大剂量突击疗法大剂量突击

20、疗法严重中毒性感染、休克严重中毒性感染、休克 一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 免疫性疾病、恶性淋巴瘤、急淋等免疫性疾病、恶性淋巴瘤、急淋等 小剂量替代疗法小剂量替代疗法 垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失 隔日疗法隔日疗法第二节第二节 促皮质素及促皮质素及皮质激素抑制药皮质激素抑制药一、促皮质素一、促皮质素(ACTH) 在下丘脑在下丘脑CRH作用下，由腺垂体嗜碱作用下，由腺垂体嗜碱细胞分泌；细胞分泌； ACTH 缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退；分泌功能减退； 可控制自身释放可控制自身释放 口服失效，只能注射应用口服失效，只能注射应用 临床用于诊断肾上腺皮质功能水平临床用于诊断肾上腺皮质功能水平 易致过敏易致过敏二、皮质激素抑制药二、皮质激素抑制药 米托坦米托坦选择性使肾上腺皮质束状带及网状带细胞选择性使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死，不影响球状带萎缩、坏死，不影响球状带 美替拉酮美替拉酮抑制抑制11 羟化反应，干扰羟化反应，干扰11-去氧皮质酮去氧皮质酮转化为皮质酮及转化为皮质酮及11-去氧氢化可的松转化为去氧氢化可的松转化为氢化可的松氢化可的松ThanksThanks课间休息课间休息