直肠类癌的诊断及手术治疗体会

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1、直肠类癌的诊断及手术治疗体会直肠类癌的诊断及手术治疗体会作者宫红彦万勇程伟才傅传刚【摘要】 目的探索直肠类癌的诊断和手术 治疗。方法 结合文献回顾性分析经病理证实的58例直肠类癌的临床资料。结果54例直径2 cm经肛门局部切除术后经6个月至7年随访无1例复发或转移，3例直径2 cm者行根治性手术， 2例发现直肠类癌时已有肝转移灶，1例随访2年半无复发或转移。1例直肠多发类癌行根治性手术随诊2年无复发或转移。结论直肠类癌应早期诊断，早期治疗，对于 2 cm类癌 可采用局部切除，是一种简单安全有效的治疗方法。【关键词】直肠类癌诊断手术直肠类癌发生于直肠黏膜内 APUDamine precur so

2、r uptake and decarboxylat on 细胞，尽管直肠类癌属于少见的肿瘤，但有其独特的临床表 现，本文回顾性分析 2001年1月至2007年12月期间第二 军医大学附属长海医院和山东省烟台市烟台山医院收治的 58例经病理证实的直肠类癌临床资料，就其临床表现、诊断、手术治疗及随访情况作一探讨。现报告如下。1临床资料1.1 一般资料本组直肠类癌患者58例，所有病例均经病理组织学证实。其中男32例，女26例。年龄2374岁，平均48.02岁。占同期收治结直肠癌的1.89% 58/3072。1.2临床表现1.2.1临床症状 见表1。表1直肠类癌临床症状n无症状排便习惯改变腹泻便秘下腹

3、胀痛间断大便带血肛门部不适里急后重n 22(37.(93) 16 (27.59) 8 (13.79) 13 (22.41) 9 (15.52) 7 (12.07) 4 (6.90)1.2.2 直肠指诊情况 49/5884.48%位于距肛门8 cm以内。直肠指诊能扪及位于黏膜下的肿块，单发，表面光滑、 质硬、边缘清，退由指套无血迹。另9/58 (15.52)位于距肛门10 cm以上，直肠指诊未扪 及肿块。本组肿块最小仅 4 mm,最大为35 mm,占据1/3肠壁;其中 < 1 cm# 36 例，1 2 cm 者 18 例，2 cm 者 4 例。93.3 镜下表现本组52例直肠类癌镜下均表现

4、为单 一圆形的黏膜下肿块突向肠腔内，广基隆起，边缘平或陡峭 或呈亚蒂状隆起，黄色或苍白色，直径 2 cm者表面多有正 常黏膜覆盖，质地较硬。直径2 cm者表面可见溃疡。6例直肠类癌镜下未见肿块。93.4 果5例直径W0.5cmi肠类癌在结场镜下切除， 术后经6个月至6年随访，无1例复发或转移。49例直径0.52 cm者行经肛门局部扩大根治术，随访 17年至今无复发或转移。4例直径2 cm者，2例肿瘤确诊前已有肝内转移，其中1例无由血或梗阻症状，未行手术，1例因有梗阻症状行直肠癌根治术，2年内均死于肝内广泛转移。另2例行直肠癌根治术，术后随访2年、2年半无复发或转移。2讨论类癌是一种生长缓慢，但

5、有局部浸润生长，转移晚，偶能经淋巴和血运转移的嗜银细胞瘤。1914年Gossett揭示这种肿瘤的细胞核具有嗜银染色，并指由类癌来自肠黏膜上皮的Kulchizky细胞，位于后肠的直肠类癌多属非嗜银性，不产生生物活性胺类，无类癌综合症 表现1。直肠类癌发病率较低，国外报道为 0.04,占所有直肠肿 瘤的0.1424,国内报道其发病率为 0.02,占所有直肠肿瘤 的 1.305。发病高峰年龄在4060岁6,男性稍多于女性2 o2.1 诊断 直肠类癌临床表现无明显特征性，超过 1/3 患者无自觉症状。其他患者有不同程度的排便习惯改变、下腹不适、间断大便带血、肛门部不适等表现，考虑也并非特异性症状，可

6、能与同时合并有肠息肉、肠炎、痔等有关。但直肠类癌的临床病理有其特殊性，肿瘤一般较小，多 数直径W1 cm, 90以上位于距肛缘 48 cm的直肠前壁和侧 壁7,因此，细致仔细的直肠指诊可以发现90以上的直肠类癌病例。如发现直肠壁圆形、光滑之黏膜下硬结，应考虑本病。因肿瘤位于黏膜下，其活检阳性率取决于取材技术，若 从结节中心深取组织或高频电切全瘤活检一般可确诊8 o直肠类癌良恶性的判断可根据肿瘤大小，是否浸润肌层、 单发或多发、有无临床症状等 4个方面决定。肿瘤直径1 cm,恶变率为4%,转移率为 3%,极少有 肌层浸润；肿瘤直径12 cm,恶变率为10%,转移率11%, 可能有肌层浸润；肿瘤直

7、径 2 cm,恶变率为82%,转移率 为74%,常有肌层浸润。肌层浸润、多发类癌、临床上有便血、里急后重的表现 是恶性的重要指标。肿瘤2 cm又有肌层浸润时，转移率达 90%。多发类癌转移率高达 46 % 7 o肿瘤侵犯黏膜形成溃疡也是判断预后的指标9。直肠类癌病人有较高发病率伴发结直肠、小肠、胃、食 管肿瘤或继发肺、前列腺、尿道肿瘤6,10 o经确诊为直肠类癌的病人应注意在这些部位做适当的检 查，以免漏诊其他肿瘤。2.2 治疗 迄今为止，手术切除是治疗直肠类癌唯一有 效的方法，早期无淋巴和血行转移，病变发展缓慢，及时手 术切除治疗预后良好。化疗与放疗都难以达到治愈的目的，只用于疾病晚期的 姑

8、息性治疗或辅助性治疗2。手术方法分为局部切除和根治性手术两大类。原则上直径1 cm、未侵犯肌肉层、无转移者，行局部彻 底的肿物切除可以达到根治目的，但必须切除达到深肌肉 层；直径介于1 cm和2 cm之间，有或无肌层浸润者，肿瘤 转移率低于10,可行经肛或经骸行局部扩大切除术，若切缘有癌组织者，需扩大切除范围，必要时经腹行局部扩大切除 术；肿瘤直径2 cm,局部淋巴结转移率明显增加，大多需要 经腹按直肠癌行根治性切除术，按照胃肠道肿瘤切除并廓清 淋巴结，如前切除术，腹、会阴联合切除术，后盆腔清扫术 或改良Bacon术等6,11,12。我们的体会是对于直径 <5 mm#,肠镜下行EMR治疗

9、, 是安全可靠的，本组 5例切除标本均未见肌层浸润，随访无 1例复发或转移。对于直径在0.52.0 cm之间者，距肛门10 cm以内的，我们推荐经肛门局部扩大切除术，切除肿瘤及其周围1 cm的正常组织且要求术后立即送病理检查，以明确基底部、切缘有无 肿瘤残留，肿瘤有无肌层浸润及其浸润深度。随着内镜下操作技术的不断改进，使得肠镜下切除较大 肿瘤成为可能，但类癌位于黏膜下，镜下摘除困难，尽管技 术一再改进，仍常有肿瘤残留，导致复发、转移 13。国外有报道经内镜切除直径大于1.8 cm的无蒂结直肠息肉后所形成的人工溃疡可超过黏膜肌层，愈合较慢14。而就直肠黏膜而言，切除 46 cm仍可轻易无张力缝合

10、， 术后无直肠溃疡形成，恢复较快。对于位于距肛门10 cm以上者，经肛门手术操作困难， 可考虑镜下切除。近来国内有报道应用 PPH技术治疗直肠广基息肉及小肿 瘤15,我们认为PPH吻合器在收紧激发时，肿瘤局部位置 不在视野范围内，因此对于手术切除范围无法准确控制，虽 然手术操作简单，由血少，时间短，但用于治疗有恶性倾向 疾病还有不足之处。对于直径2 cm、局部切除术后复发、多发类癌，我们建 议行根治性手术治疗。2.3 术后随访 因为直肠类癌的潜在恶性， 尽管原来肿 瘤小于1 cm,镜下形态为良性，局部切除后仍有 23发生 转移，所以无论肿瘤大小，手术后必须定期随访 7。术后转移的器官主要是肝脏

11、。应定期行B超或CT检查。近年来由于普遍开展肠镜检查，直肠类癌的发病率有明 显增加趋势，直肠类癌预后一般较好，总的5年生存率为72, 早期患者经局部切除大多数即可获治愈16,本组54例直径2 cm的患者，随访至今均无转移或复发。提高患者生存率，改善预后的关键是早期发现、早期诊 断和早期治疗。尤其强调直肠指诊在直肠类癌诊断中的作用。治疗上要求根据肿瘤情况，选择合适的术式，手术范围 不宜过大也不宜缩小。【参考文献】1姚礼庆，唐竞，周平红，等.直肠类癌 的诊断和治疗（附 38例报告）J.中国临床医学，2001, 8 （5 ） 454 455.2Memon MA,Nelson H.Gastrointe

12、stinal carcinoid tumors current management strategiesJ.Dis Colon Rectum?1997?4091101 1118. 3Caldarola VTJ ackmanRJ,Moertel CG,et al.Carcinoid tumors of the rectumJ.Am J Surg,1964,1076844 849. 4Burke M,Shepherd N,Mann CVCarcinoid tumors of the rectum and anusJ.Br J Surg1987,74535g 361. 5姚鎏琳，单光圻.直肠类癌6

13、0例 的临床治疗J.中华肿瘤杂志，1992, 14 （3） 216 217. 6郑少中，郑永林，李玺.直肠类癌的临床诊断与治疗策略分析(附34例报告)J.广州医药,2005, 36 (1) 36 387万 德森.低位直肠类癌的外科治疗J.中国实用外科杂志，2005, 25 (3) 143 144.到周平红，姚礼庆，秦新裕.直肠类癌的内 镜诊断和治疗J.中国临床医学，2005, 12(5)756 75Z 9Shim KN,Yang SK,Myung SJ,et al.Atypical endoscopic features of rectal carcinoidsJ+Endoscopy?2004

14、364313 316. 10Tichansky DS. Dis ColonRectum,2002,45191. 11李凤苍， 张宏中.直肠类癌的诊断及术式选择(附 11例报告)J.腹部 外科，2000, 13 (5) 309 310. 12简志祥，彭林，区金锐. 能尾入路经肛门括约肌直肠手术在直肠肿瘤治疗中的应用 J.实用医学杂志，2002, 18 ( 6) 593 594( 13Nagai TJorishima R,Nakashima H,ct aLSalinc assisted endoscopic resection of rectal carcinoidscap aspiration

15、method versus simple snare resectionJ.Endoscopy,2004?363202 205. 14Chang KJ3Wiersema MJ .Endoscopic ultrasound guidedfraeneedle aspiration biopsy and mtreventionalJ.Gastromtest Endosc ClinN Am, 1997,72221 235. 15杨向东，龚文敬，安 辉.PPH技术治疗直肠广基息肉的体会(附 4例报告)J.结 直肠肛门外科，2007, 13 (6) 387 3姒16李志霞.直肠类 癌病人的预后及生存J.国外医学外科学分册，2000,27 (1) 63 64