HF诊断和治疗治疗指南严晓伟译

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1、慢性心力衰竭诊断和治疗指南慢性心力衰竭诊断和治疗指南1慢性心力衰竭诊断和治疗特别小组制订慢性心力衰竭诊断和治疗特别小组制订 一个严重的健康问题1 - Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, et al. Lancet. 1997;350:1349-1353.2 - McKee PA, Castelli WP, Mc Namara PM, Kannel WB. N Engl J Med. 1971;285:1441-1446.3 - McMurray J, McDonagh T, Morrison CE, Dargie HJ. Eur Heart J. 1993;14:

2、1158-1162.流行病学流行病学: 一个严重的负担一个严重的负担l患病率: 从 0.4% 到 2%1l随年龄迅速增加2l年龄校正的病死率增加l在欧盟国家有大于一千万的病例l4年内1/2患者死亡3l仍然未得到很好治疗因症状和体征怀疑心力衰竭通过ECG、X线或心房利钠肽评估心脏病的存在检查异常超声心动图检查 检查不正常 评价心功能不全的病因、程度、加重因素和类型选择治疗 添加必要的诊断检查(如冠状动脉造影)正常，不存在心力衰竭正常，不存在心力衰竭诊断心力衰竭的流程诊断心力衰竭的流程 必要性 支持点 反对点心电图 + 如果正常超声心动图 + 如果正常胸部X线检查 如果肺淤血 如果正常血液记数 如

3、果正常血液生化 如果正常现有的确定心力衰竭诊断的诊断工具现有的确定心力衰竭诊断的诊断工具支持治疗选择的证据水平支持治疗选择的证据水平水平 A 至少2项随机试验支持推荐采用 水平 B至少1项随机试验或荟萃分析支持推荐采用水平 C建立于试验证据和临床经验的专家的共识充血性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的治疗预防l预防和/或控制导致心功能失调和心力衰竭的疾病l一旦确立心功能失调的诊断，预防进展为心力衰竭患病率l维持或改善生活质量病死率l延长生命治疗的目标非药物治疗非药物治疗l教育患者和家属l控制患者体重 (增加或减少)l考虑食物的分派（钠的摄入、液体、酒精等等）l避免吸烟l观察休息情况并进行体育锻炼水

4、平 C药物治疗药物治疗lACE 抑制剂l-阻滞剂l利尿剂l血管紧张素II受体阻滞剂 (AIIA)l其它ACE 抑制剂抑制剂“推荐推荐ACE 抑制剂为第一线用药抑制剂为第一线用药11 - Eur Heart J. 1997;18:736-753.l“当LVEF 40-45% 时作为一线推荐症状性*无症状性ACE 抑制剂抑制剂水平 Al“显著降低病死率、心力衰竭入院和再梗死l“改善心功能状态l“预防左心室功能进一步恶化* In combination with diuretic in case of fluid retention: Level BACE 抑制剂抑制剂l“应将ACE抑制剂的剂量递增

5、至有效剂量”l在进行对症治疗时，不应调整药物剂量lACE抑制剂的价值允许采用简便而快速的调整方案水平 AACE 抑制剂抑制剂 起始和剂量递增起始和剂量递增 便于医生使用，患者喜爱这一简单步骤即达到心力衰竭的理想治疗使得雅施达4mg便于给药心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的最大维持剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量or最初剂量最初剂量起始剂量起始剂量卡托普利依那普利奎那普利赖诺普利雷米普利雅施达起始剂量有效维持剂量6.25 mg12.5 mg25 mg50 mg100 mg150 mg2.5 mg2.5 mg5 m

6、g10 mg20 mgtidtidtidtidtidtidbidbidbidbidbidbidbidbidodododod2.5 mg5 mg10 mg20 mg2.5 mg5 mg10 mg20 mg1.25 mg2.5 mg5 mgododod2 mg每日一次4 mg每日一次European Society of Cardiology recommendations for the treatment of heart failure1 - Task force of the Working Group of Heart Failure - ESC HF Congress - Venice

7、 2000雅施达易于调整至目标剂量雅施达易于调整至目标剂量124687150950102030405060708090100雅施达4 mg雷米普利l 5 mg/QD依那普利10 mg/bid赖诺普利20 mg/day卡托普利50 mg tid对常用ACE抑制剂，患者达到目标剂量的比例患者百分比 (%)ACE 抑制剂抑制剂 不良反应不良反应l咳嗽:l并不是停止治疗的充足理由l常由于伴随疾病所致l经过一段无药期后可以消失l首剂低血压:l并不是所有的ACE抑制剂均相同l给药后密切观察l肾功能失调: l需要根据肾功能调整药物剂量1 - Navookarasu NT, Rahman AR, Abdull

8、ah I. Int J Clin Pract . 1999;53:25-30.雅施达提供了有效的开始雅施达提供了有效的开始1-16.8*-15*-13.3*-5.8-5.2雅施达2 mg安慰剂依那普利2.5 mg赖诺普利2.5 mg卡托普利6.25 mg动脉压平均最大下降 (mm Hg)*P0.05 vs 基线血压-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28 NYHA I级1 - Masueli M, Trecco P, Pardo A, et al. J Heart Fail. 1997;4:A165-A659.雅施达改善雅施达改善 NY

9、HA 分级分级1患者心力衰竭分级 (%)16.1%9.7%74.2%换成雅施达I 级 体力活动不受限II级体力活动轻度受限III 级体力活动明显受限67.7%32.3%雅施达平均 3 mg依那普利平均 3 mgNYHA II 级NYHA III级NYHA I级NYHA II级雅施达4 mg治疗在以往心功能稳定、接受依那普利治疗的患者改善NYHA心功能分级1 - McDonald K, Ledwidge M, Cahill J. Eur J Heart Failure. 2001;3,209-215.雅施达减少出院后一个月内的再住院雅施达减少出院后一个月内的再住院开始雅施达治疗后201000再住

10、院率 (%)20 阻滞剂阻滞剂l适用于所有稳定性轻度、中度和重度心力衰竭(缺血性或非缺血性) 和LVEF降低、NYHA II到IV级的患者l在 标 准 治 疗 的 基 础 上 加 用(ACE 抑制剂合并或不合并利尿剂)l急性MI后LVEF低下的患者l没有明确的类效应(美托洛尔, 卡维地洛, 比索洛尔)水平 A水平 B阻滞剂比索洛尔美托洛尔酒石酸盐美托洛尔琥珀酸盐卡维地洛首剂 (mg)1.25512.5 / 253.125目标剂量 (mg/day)1015020050l小剂量起始，缓慢增量 阻滞剂阻滞剂 治疗的起始治疗的起始l根据患者的反应调整利尿剂利尿剂l“为液体负荷存在时进行对症治疗所必须”

11、l“总是与ACE抑制剂联合给药”l只有在使用ACE抑制剂和小剂量螺内酯后低钾血症持续存在时方可应用保钾利尿剂水平 A水平 B水平 C血管紧张素血管紧张素II 受体拮抗剂受体拮抗剂 (ARBs)l仅在不能耐受ACE抑制剂的患者考虑使用l对病死率降低的疗效不明确l改善症状以及减少住院的疗效尚未确定水平 C水平 B水平 B治疗的基础1 - VAL-HeFT trial result - Oral presentation - AHA 20002 - PittB, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.ARBs与与ACE

12、抑制剂和抑制剂和 阻滞剂阻滞剂联合使用的危险性联合使用的危险性?l在最近的大规模研究中联合使用ARBs、ACE抑制剂和 阻滞剂显示阴性结果1,2l需要进一步研究明确联合用药的无害性: ARBs + ACE 抑制剂 + 阻滞剂l“避免在联合使用ACE抑制剂和 阻滞剂的基础上加用ARB”洋地黄甙洋地黄甙l推荐用于心房纤颤和症状性CHF 以改善心功能和症状l洋地黄和阻滞剂联合使用优于任何一种药物单用l在窦性心律患者，可以改善由于左心室收缩功能不全引起的症状持续状态Level CLevel CLevel C控制症状存活率/患病率强制性治疗控制症状如果对ACE抑制剂或阻滞剂不能耐受NYHA INYHA

13、IINYHA IIINYHA IV减少/停用利尿剂继续ACE抑制剂-MI以后加 阻滞剂根据液体潴留情况+/-利尿剂ACE 抑制剂作为一线治疗add -blocker如果ACE抑制剂不能耐受加ARB或如果对 阻滞剂不能耐受，使用ACE抑制剂+ARB如果ACE抑制剂不能耐受加ARB或如果对 阻滞剂不能耐受，使用ACE抑制剂+ARB+ 利尿剂 + 洋地黄如仍有症状+ 硝酸酯/肼苯哒嗪如果能耐受+利尿剂 + 洋地黄 +硝酸酯/肼苯哒嗪+暂时性正性肌力药物支持ACE 抑制剂and 阻滞剂加用螺内酯继续 ACE 抑制剂阻滞剂螺内酯如果ACE抑制剂不能耐受加ARB或如果对 阻滞剂不能耐受，使用ACE抑制剂+ARB药物治疗的选择和时机药物治疗的选择和时机结结 论论l心力衰竭是一种严重的临床情况l充血性心力衰竭的诊断根据客观的心功能失调的证据lACE抑制剂:l对各阶段心力衰竭应作为一线的考虑l应调整至目标剂量l雅施达是一种有效和易于使用的ACE抑制剂l液体潴留时需使用利尿剂l阻滞剂应作为心功能 II 至 IV级患者的常规治疗