桥管病变pci及其远端保护蒲晓群

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1、桥血管病变PCI及其远端保护中南大学湘雅医院 蒲晓群桥血管病变的现实l桥血管病变定义 静脉桥血管或自身乳内动脉粥样斑块等病变导致的管腔狭窄50%，并有桥血管供血区的缺血存在。l桥血管病变进程 1年内再狭窄及闭塞约占15%30%， 6年内每年递增1%2%，6年后每年递增4%5%，10年后闭塞约占50%,另25%合并其他病变。l基本状况 我国每年CABG总量在增加，术后出现急慢性闭塞和狭窄病例亦不断增加，近年由于PCI技术不断进步与成熟，介入器材的不断开发与完善，需行桥血管血运重建的患者越来越多。桥血管病变的病理过程 l血栓形成 多于术后1月内发生，大隐静脉桥及动脉桥均可出现，与早期吻合口狭窄及血

2、流迟缓等有关。l内膜增生 在术后112个月内发生，常见于静脉桥中段及吻合口部位。l弥漫性粥样硬化 手术1年后发生，长期的血管内膜损伤，导致纤维性弥漫粥样斑块病变，710年左右桥血管即可完全闭塞。桥血管血运重建方式l再次CABG 手术难度及创伤增加，围术期死亡率增至6%7%，比首次手术高23倍；缺乏适宜的远端靶血管及可用的桥血管；桥血管寿命缩短，SVG病变再发率增加；5年无心绞痛或无事件生存率仅为50%和64%。 l再次PCI 包括球囊扩张、旋切、旋磨、支架置入及血栓抽吸等技术，支架置入及血栓抽吸术已使临床的近远期疗效明显改善。然而SVG行PCI的成功率仍然较低（72%），远端血栓栓塞发生率为1

3、1%，3年存活率在72%80% ，3年无事件存活率为26%34%。桥血管病变PCI特殊性lSVG-PCI成功率低：与血管病变弥散度及靶病变部位有关，狭窄病变越长，扩张效果越差；吻合口近端再狭窄发生率较高；吻合口远端再狭窄较体部病变为少。lSVG-PCI并发症高：无复流、血栓、血管穿孔等并发症高于原位冠脉PCI，现有的多数临床研究支持选择DPD进行远端保护，可提高PCI的成功率，改善患者预后。l内乳动脉PCI成功率高，急性闭塞、心肌梗死、紧急血运重建较少，再狭窄率约20%左右。 桥血管病变PCI适应症lCABG术后30天内患者出现再发的心肌缺血（类）lCABG术后13年桥血管出现的局限性病变，左

4、室功能良好；自体血管新发病变，心绞痛典型或不典型，客观上存在心肌缺血证据（a类）l静脉桥完全闭塞或多支血管病变，多支静脉桥血管闭塞，左心功能不全，属相对禁忌桥血管病变PCI策略lCABG早期（30天）心肌缺血l原因：多为桥血管内血栓性病变l诊断：尽早行CAG确定缺血原因l处理：局部导管长时间注射小剂量溶栓药（术后1周内溶栓应特别小心），如果患者并有低血压和（或）严重的左心收缩功能降低，应考虑在IABP的支持下进行靶血管血运重建 桥血管病变PCI策略lCABG术后112个月发生心肌缺血。l原因：多为吻合口狭窄或中段内膜增生所致。l诊断：选择性冠脉造影。l处理：远端吻合口狭窄采用球囊扩张效果较好；

5、大隐静脉旁路移植血管中段的狭窄多由于内膜增生所致，PCI后再狭窄发生率、无事件生存率优于退化静脉旁路血管；内乳动脉中段狭窄较少见，球囊扩张效果好，支架置入是可行的。 桥血管病变PCI策略lCABG术后三年以上发生的心肌缺血。l原因：桥血管退行性病变、粥样斑块松软并有血栓形成。l诊断：CAG常显示桥血管病变弥漫，表面不规则，存在溃疡伴有血栓形成。l处理：PCI过程中易发生血栓及斑块脱落，造成无复流、远端血管栓塞及心肌梗塞，术前可预防性使用血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂如阿昔单抗（abciximab）尽量减少血栓负荷，术中须采用相应的远端保护装置进行处理。 静脉桥血管PCI的并发症l远

6、端血栓栓塞 在PCI 过程中，远端血栓栓塞形成常导致血管急性闭塞。三年以上的SVG病变发生率为2%15%，尤当斑块松脆弥散时易于出现。CK-MB增高20%以上可作为远端血栓栓塞的标志。l无复流 可能为斑块小碎片和微血栓造成的心肌灌注血管闭塞、痉挛所致，无复流的发生率为5%15%,桥血管病变3年时发生率更高。l血管穿孔 PTCI冠脉和静脉桥穿孔发生率低，采用旋磨和激光等血运重建时发生率增高远端保护装置及应用原理lDistal Protection Device（DPD）原理 SVG在介入过程中，通过抽吸或过滤装置，收集和移除斑块碎屑和血栓，预防无复流及远端血管闭塞。l远端保护装置类型 1）阻塞类

7、（Percusurge guardwire、 Angiojet） 采用闭塞机制，于靶病变远端扩张球囊使对应血管闭塞，行CAG或置入支架后，经抽吸导管抽吸出血栓及斑块碎片；亦可以头端带有特殊装置的抽吸导管直接抽吸出。 2）滤网类（Angioguard、 Filter wire ） 采用过滤机制，将滤器放置于血管远端，常规CAG和置入支架后，经专门的回收导管将载有血栓碎片等物资的滤器回收，此方法不需阻断血流。阻塞装置（ guardwire）Guardwire应用技巧l至少7F指引导管支撑l应用前细致准备：体外行预扩张试验l血管扭曲可首先应用双导丝技术l至少需在病变远端30处扩张l在参考血管口径一致

8、时扩张球囊l造影证实血管已堵塞l操作尽量快捷并保持远端保护装置固定l两次抽吸血栓后负压球囊l冲洗血栓抽吸系统，必要时应用血管扩张剂滤网装置（Filter wire） 滤网装置操作技巧l至少7F指引导管支撑l使用前预先准备和充分冲洗l将torquer固定在导丝部位尽可能与Y型头接近l将导丝和滤过装置同时进入如血管弯曲，先以“buddy wire”导丝通过l至少在病变远端30处释放l应用两个成直角的体位确定滤过装置位置l交换导管时保持装置固定l回收装置时，将回收系统前进收回滤过装置，勿将滤过装置往回拉向支架 不同DPD的效果比较l阻塞装置 1）优点：器材的相容性好，应用简便，能抽吸出不同大小的颗粒

9、，可有效截留血栓碎片。装置容易回收。 2）缺点：前向血流被阻断，操作时无法显影；球囊可致远端血管损伤，不能用于远端靶病变。l滤网装置 1）优点：能维持前向血流，不影响术中显影。 2）缺点：无法捕获所有碎片，滤器可发生堵塞并影响到滤器远端的保护效果；支架可能影响鞘管回收。PROXIMAL试验：30天MAGE发生率PROXIMAL试验血管节段30天MAGE发生率SVBG介入治疗对比（ 院内院内 DEATH / MI / Re-intervention ）成功SVG治疗后CK-MB比较 （ N 1056 随随 访访 一年一年 ）49%41%64%64%静脉桥血管组（n=503)自身冠脉组（n=202

10、)血栓保护装置减少CKMB的升高血栓保护装置减少总的30天MAGE血栓保护装置减少无复流发生SAFER实验（主（主 要要 终终 点点 30 天天 MAGE 结结 果）果）远端保护装置的问题与展望lDPD 应用为减少PCI的血栓栓塞并发症开辟了鼓舞人心的崭新局面。lDPD仅对主支内已形成的血栓有效，对冠脉小分支及微血管内血栓无效。l对小血管及微血管结构及功能上的病理改变（微血管栓塞、内皮肿胀、痉挛、顿抑等）尚无有效处理方法。l对血小板及凝血过程中可逆的血栓前状态，围术期必须应用有效药物进行预防或对抗治疗。lDPD广泛应用还需要临床大规模、随机对照研究以及对DPD器材的不断开发研制和改进完善。谢谢